---
title: "Депрессия у взрослых, проходящих поддерживающий диализ"
tags:
  - депрессия
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Аффективные расстройства и депрессия"
hub: "[[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]"
---

# Депрессия у взрослых, проходящих поддерживающий диализ


> **Раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Авторы:Ребекка Дж. Шмидт, DO, FACPДженнифер С. Шерер, доктор медицины Редактор раздела:Джонатан М. Сильвер, доктор медицины Заместитель редактора:Дэвид Соломон, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Наиболее распространённые психиатрические расстройства, наблюдаемые у пациентов, проходящих поддерживающий диализ, — это униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) (таблица 1), персистирующая депрессивная расстройство (таблица 2), лёгкая депрессия (таблица 3) и другие депрессивные синдромы [1-4]. Депрессия связана с снижением приверженности лечению терминальной стадии заболевания почек, а также увеличением госпитализации, отмены диализа и смертности.

Другие психиатрические расстройства у пациентов на поддерживающем диализе, а также риск суицида обсуждаются отдельно. (См.  «Психиатрические заболевания у взрослых, проходящих поддерживающий диализ».)

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространённость — У пациентов, проходящих поддерживающий диализ, несколько исследований показывают, что распространённость однополярной большой депрессии (большого депрессивного расстройства) и других депрессивных синдромов составляет примерно 25 процентов [3,5-7]. В качестве примера мета-анализ включал 28 исследований, в которых пациенты диализа (n>2800) были клинически опрошены, и оценили, что распространённость депрессивных синдромов, диагностированных по стандартизированным критериям, составляет 23 процента [8]. Это, по-видимому, соответствует распространённости депрессии, наблюдаемой при всех общих медицинских расстройствах, и, по-видимому, превышает точечную распространённость в общей популяции. (См.  раздел «Большая депрессия у взрослых: эпидемиология», раздел «Распространенность».)

Хотя другие исследования сообщают, что точечная распространённость депрессии у пациентов на диализе может достигать от 35 до 50 процентов, эти оценки в основном основаны либо на самооценке пациента, либо на инструментах, введённых клиницистами [8-14]. Эти инструменты, особенно шкалы самооценки, могут переоценивать распространённость, поскольку симптомы, такие как анергия, анорексия и бессонница, вторичные по отношению к недостаточному диализу, могут ошибочно связываться с депрессией.

Время начала — Наблюдательные исследования показывают, что начало депрессии может произойти до или сразу после диализа примерно у 40–45 процентов пациентов. В двух проспективных исследованиях пациентов, начинающих диализ (n = 182 и 123), оценка с помощью самоотчетного опросника показала, что клинически значимые симптомы депрессии присутствовали на исходном уровне у 40 и 44 процентов [13,15]. В соответствии с этими результатами отмечается, что среди пациентов с хронической болезнью почек, которые не проходят диализ, сопутствующая униполярная большая депрессия увеличивает риск перехода пациентов на диализ [16].

Факторы риска — Риск депрессии у пациентов на диализе может быть повышен у тех, кто состоит в браке. Мета-анализ 169 исследований (n>39 000 пациентов), которые в основном основывались на самооценках пациентов или инструментах, наведённых клиницистами, показал, что распространённость депрессии увеличивалась примерно на 1 процент на каждый 1 процент в доле пациентов, состоявших в браке [8]. В отличие от этого, возраст, пол, раса, статус занятости и диабетический статус не были связаны с повышенным риском депрессии. Кроме того, риск депрессии был сопоставим у пациентов, проходивших гемодиализ или перитонеальный диализ, что было подтверждено в последующем исследовании [17].

ПОКАЗ —

Мы рекомендуем врачам первичной помощи или нефрологической команде проводить скрининг всех пациентов на диализ на депрессию каждые 6–12 месяцев при условии, что есть услуги для обеспечения последующего контроля диагноза и лечения [5,6]. Клиницисты должны проводить интервью с пациентами, у которых положительный скрининг, чтобы установить или исключить диагноз, поскольку скрининг недостаточен для выявления случая. Немедленное направление в экстренную психиатрическую помощь рекомендуется пациентам, которые одобряют суицидальные мысли с планом и намерением.

Скрининг на депрессию при терминальной стадии заболевания почек (ESKD) является обязательным для диализа в США [4,18,19]. Кроме того, практические рекомендации, выпущенные Рабочей группой по профилактическим услугам США, рекомендуют проводить скрининг всех взрослых на депрессию [20,21] (полные рекомендации доступны на сайте Рабочей группы по профилактическим услугам США [22]), как и рекомендации Инициативы по качеству результатов заболеваний почек (Национальный фонд почек) [23]. Обоснование скрининга заключается в том, что депрессия серьёзна, распространённая, недооценённая, легко диагностируемая и поддаётся лечению, а также что стандартизированные, действительные инструменты скрининга доступны и доступны для использования. Однако польза скрининга на депрессию при ЭСКД остаётся неопределённой, поскольку нет данных, подтверждающих улучшение результатов скрининга в этой популяции пациентов [3,24].

Обычно мы используем самоотчетную анкету о здоровье пациента – девять пунктов (PHQ-9) (таблица 4) для скрининга депрессивных расстройств при ЭСКД. Исследование, подтверждающее инструмент у пациентов на диализе, показало, что оптимальный пороговой балл составляет 10 и выше; чувствительность и специфичность составляли по 92 процента, а положительное прогностическое значение — 71 процент [6,25]. Разумные альтернативы включают 21-пунктную инвентаризацию Бека по депрессии и 20-пунктную шкалу депрессии Центра эпидемиологических исследований, обе из которых также являются самооценочными показателями, подтвержденными в ESKD. Результаты трёх шкал следует интерпретировать разумно, поскольку инструменты включают вопросы аппетита, энергии и сна, нарушение которых может отражать симптомы, связанные с почечной недостаточностью и недостаточным диализом, а не депрессией [6].

Разумной альтернативой инструменту скрининга является задавать вопросы вроде: «За последний месяц вас часто беспокоили чувства подавленности, депрессии или безнадёжности?» и «За последний месяц вас часто беспокоило отсутствие интереса или удовольствия от занятий?» [5]. Для пациентов, одобряющих дисфорию или ангедонию, последующие вопросы могут лучше определить клинический статус пациента, включая вопросы о том, есть ли у пациентов мысли о причинении вреда себе.

Информация о скрининге депрессии в общей популяции, включая внедрение и эффективность, обсуждается отдельно. (См.  «Скрининг на депрессию у взрослых».)

ОЦЕНКА

Когда подозревать расстройство — Наличие тяжелой депрессии у пациентов на поддерживающем диализе указывается следующими признаками [1]:

●Предыдущая история депрессии

●Симптомы, такие как анергия, анорексия и нарушения сна, которые могут указывать на недостаток диализа, депрессию или обоих расстройств

●Неправильное использование oАлкоголь или другие вещества

●Снижение качества жизни

●Плохое соблюдение диализа

●Запрос на прекращение диализа

Первичная оценка — Оценка униполярной большой депрессии (большое депрессивное расстройство) (таблица 1), персистирующего депрессивного расстройства (таблица 2), лёгкой депрессии (таблица 3) и других депрессивных синдромов обычно схожа как у пациентов, проходящих поддерживающий диализ, так и у людей общей популяции [6]. (См.  «Подход к взрослому пациенту с подозрением на депрессию».)

Однако оценка пациентов на диализе на наличие депрессии сложна, потому что некоторые пациенты не осознают своей депрессии, отрицают это, когда их спрашивают, или отказываются признавать это. В исследовании 186 пациентов, проходивших диализ и получивших положительный скрининг на тяжелую депрессию, 55 процентов отказались от дальнейшей оценки для подтверждения диагноза [26]. Неспособность принять диагноз депрессии может быть частично вызвана стигмой психического заболевания как признаком слабости или трудностями с принятием дополнительного заболевания для управления. Для пациентов, которые получили положительный скрининг, но отказываются от дальнейшего обследования на депрессию, постоянное прерывистое обучение может со временем сделать дополнительную оценку более приемлемой.

Ещё одной сложностью при оценке тяжелой депрессии является то, что некоторые симптомы депрессии, такие как анергия, анорексия, нарушения сна и психомоторная отсталость, могут пересекаться с симптомами, часто наблюдаемыми у пациентов на диализе, что может отражать недостаточное влияние диализа или побочных эффектов медикаментов [1]. Для управления этой проблемой клиницисты могут сосредоточиться на пяти симптомах настроения и когнитивных функций депрессии. (См. раздел «Диагноз » ниже.)

Одним из когнитивных симптомов тяжелой депрессии является нарушение концентрации, памяти и принятия решений. Более конкретные аспекты этого нарушения были изучены в проспективном исследовании пациентов на диализе, которые либо дали положительный скрининг на депрессию (n = 220), либо не получили (n = 238); все пациенты прошли нейропсихологическое тестирование [27]. После учета потенциальных факторов, таких как демография, общие медицинские сопутствующие заболевания и лабораторные параметры, анализы показали, что симптомы депрессии связаны с общей когнитивной дисфункцией, а также с нарушением исполнительных функций (например, планирование, решение проблем и последовательности), немедленной памятью, задержкой памяти и языком. Кроме того, даже относительно лёгкая депрессия была связана с когнитивными нарушениями.

Хотя нейропсихологическое тестирование обычно не входит в первоначальную оценку депрессии у пациентов на диализе, оно может быть полезно в случаях, когда сложно отличить тяжёлую депрессию от нейродегенеративных расстройств, таких как делирий или деменция. Однако оценка когнитивных функций у пациентов на диализе часто бывает сложной из-за ограничений пациента. В проспективном исследовании, изучавшем когнитивные функции у 767 пациентов на диализе, данные отсутствовали у 48 процентов [28]. Причинами отсутствия данных были нарушения зрения, отсутствие мотивации и моторные нарушения. Кроме того, пациенты с отсутствующими данными чаще страдали депрессией, чем у пациентов с полными данными когнитивного тестирования. Дополнительная информация о когнитивных нарушениях у пациентов, проходящих диализ, а также о оценке когнитивных функций обсуждается отдельно. (См.  «Психиатрические заболевания у взрослых, проходящих поддерживающий диализ», раздел «Нейрокогнитивные расстройства » и  «Исследование психического состояния у взрослых».)

ДИАГНОЗ —

Среди пациентов, проходящих поддерживающий диализ, диагностические критерии униполярной большой депрессии (большое депрессивное расстройство) (таблица 1), персистирующего депрессивного расстройства (дистимия) (таблица 2), лёгкой депрессии (таблица 3) и других депрессивных синдромов идентичны тем, что применяются в общей популяции [6,29]. Критерии определяются в ходе клинических интервью с пациентами, а также с членами их семей, которые могут помочь установить диагноз [6]. (См.  раздел «Депрессия у взрослых: клинические особенности и диагностика», раздел «Диагностика».)

Диагностика депрессивных синдромов у пациентов на диализе может быть сложной, поскольку некоторые симптомы депрессии (таблица 1) могут быть связаны с недостаточным диализам и осложнениями терминальной стадии заболевания почек (ЭСКД) несмотря на диализ [1,7,30]. В качестве примера, один обзор показал, что среди пациентов с ЭСКД распространённость анорексии и нарушений сна составляла примерно 50 процентов каждый [2].

В некоторых исследованиях диагноз тяжелой депрессии у пациентов с общими медицинскими расстройствами, такими как ЭСКД, сосредоточен на пяти симптомах настроения и когнитивных способностей депрессии [5,31]:

●Дисфория

●Ангедония

●Никчёмность или чрезмерная вина

●Когнитивные нарушения

●Суицидальные мысли и поведение

Меньше внимания уделялось четырём соматическим симптомам депрессии, которые могут быть вызваны медицинскими состояниями [5,31]:

●Анорексия

●Нарушения сна

●Усталость

●Психомоторная задержка

В поддержку этого подхода являются несколько наблюдательных исследований [32,33], включая два (n = 2510 и 1594 психиатрических амбулаторных пациентов), которые диагностировали тяжёлую депрессию у пациентов с тремя из пяти симптомов настроения и когнитивных функций, по крайней мере одним из которых была дисфория или ангедония [34,35]. Примерно 95 процентов пациентов, одобрявших пять или более из девяти симптомов (то есть стандартное определение большой депрессии), также поддержали три из пяти симптомов настроения и когнитивных функций.

ВОЗМОЖНЫЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ —

У пациентов, проходящих поддерживающий диализ, униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) связана с множеством неблагоприятных медицинских последствий. В различных исследованиях депрессия предсказывала боль, перитонит, зудив, сердечно-сосудистые события, обращения в отделение неотложной помощи, госпитализации и отмену диализа, а также нарушения сна, сексуальную дисфункцию, снижение когнитивных функций, снижение качества жизни, суицид и смертность по всепричинным причинам [6,36-39].

Плохие медицинские результаты могут усиливаться у пациентов с депрессией на диализе, поскольку диализ является сложным методом лечения, а депрессия может мешать пациенту следовать рекомендациям по лечению и приводить к плохому соблюдению [3,30]. Кроме того, депрессия может быть связана с другими неблагоприятными для здоровья поведением, такими как недостаточное питание, расстройства употребления психоактивных веществ или депрессия Это может отражать общее физическое ухудшение состояния или специфический процесс заболевания, такой как сердечно-сосудистые заболевания или нарушения работы иммунной системы.

Госпитализация — Депрессия у пациентов на диализе связана с повышенным риском госпитализации по любой причине, независимо от демографических переменных, сопутствующих заболеваний и продолжительности диализа [40]. Риск увеличивается как минимум на 10 процентов:

●Проспективное исследование оценило 6987 пациентов с помощью самооценки и показало, что клинически значимые симптомы депрессии присутствуют у 43 процентов [41]. После корректировки с учётом потенциальных факторов, таких как демография, общие медицинские сопутствующие заболевания и время на диализе, анализ показал, что госпитализация была на 12 процентов выше у пациентов с депрессивными симптомами (относительный риск 1,12, 95% ДИ 1,03-1,22).

●В исследовании проспективно наблюдали пациентов на диализе (n = 286) в течение до двух лет и оценивали их на наличие депрессивных симптомов с использованием самооценки Patient Health Questionnaire – Nine Item (PHQ-9) (таблица 4) [42]. После корректировки с учётом потенциальных факторов, таких как демография, сопутствующие заболевания и продолжительность диализа, анализы показали, что умеренная и тяжёлая депрессия связана с повышенным риском госпитализации (отношение риска 1,4, 95% ДИ 1,2-1,8). Кроме того, исследование показало, что депрессия связана с пропуском процедур диализа, что частично объясняет риск госпитализации.

●Ретроспективное исследование изучало пациентов, начавших гемодиализ (n>8000), и наблюдалось до одного года; Анализы учитывали потенциальные факторы, включая демографию, а также проблемы с физическим и психическим здоровьем [43]. Оценочная вероятность госпитализации была на 13 процентов выше у пациентов с депрессивным аффектом (дисфория; относительный риск 1,13, 95% ДИ 1,02-1,25) по сравнению с пациентами без дисфории, а медианная продолжительность госпитализации у пациентов с дисфорией была вдвое длиннее (четыре против двух дней).

Прекращение диализа — На основе проспективных наблюдательных исследований пациентов, проходящих поддерживающий диализ, риск отмены диализа примерно в два раза выше у людей с депрессивными симптомами:

●В исследовании 6987 пациентов клинически значимые симптомы депрессии присутствовали у 43 процентов [41]. После корректировки с учётом потенциальных факторов, анализы показали, что отмена диализа была на 60 процентов выше у пациентов с депрессивными симптомами (относительный риск 1,6, 95% ДИ 1,3-1,9).

●Исследование 687 пациентов, наблюдаемое в течение медианы три года, показало, что после учёта потенциальных факторов, вызывающих смешивание (например, возраст, пол и сопутствующие заболевания, такие как сердечные заболевания и диабет), клинически значимые депрессивные симптомы на начальном этапе связаны с отменой диализа (отношение риска 2,4, 1,2–5,0) [44].

Общая смертность — У пациентов, проходящих поддерживающий диализ, депрессия независимо связана с повышением риска общей смертности на 40–50 процентов:

●Мета-анализ 14 наблюдательных исследований (n>33 000 пациентов на диализе) показал, что смертность у пациентов с депрессией была выше, чем у недепрессивных (относительный риск 1,4, 95% ДИ 1,2-1,5) [45]. Гетерогенность между исследованиями была умеренной.

●В мета-анализе 12 наблюдательных исследований, включавших более 21 000 пациентов на диализе, с учётом ковариатов, депрессия была связана с повышенным риском смерти (отношение риска 1,5, 95% ДИ 1,4-1,7) [46]. Гетерогенность между исследованиями была умеренной.

●В последующем исследовании проспективно наблюдали пациентов на диализе (n = 286) до двух лет и оценивали их на наличие депрессивных симптомов с помощью PHQ-9 (таблица 4) [42]. После корректировки с учётом потенциальных сопутствующих факторов, таких как демография, сопутствующие заболевания и продолжительность диализа, анализы показали, что каждое пятибаллное повышение балла PHQ-9 связано с повышенным риском общей смертности (отношение риска 1,4, 95% ДИ 1,1-1,8).

Связь между депрессией и смертностью в общей популяции пациентов с депрессией обсуждается отдельно. (См.  раздел «Депрессия у взрослых: ход болезни», раздел «Смертность».)

Суицид — Повышенный риск суицида у пациентов на поддерживающем диализе с депрессией или другими психическими расстройствами обсуждается отдельно. (См.  раздел «Психиатрические заболевания у взрослых, проходящих поддерживающий диализ», раздел «Самоубийство».)

ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ —

Начало депрессии у пациентов на диализе может происходить до или сразу после его начала и сохраняться во время диализа. Проспективное исследование охватило 182 пациента, начинавших диализ и наблюдавших за ними в среднем 20 месяцев; Оценки включали самооценку на начальном этапе и во время последующих обследований [13]. Клинически значимые симптомы депрессии наблюдались на исходном уровне у 40 процентов, и симптомы не улучшились в течение первого года наблюдения и диализа.

В проспективном исследовании, в котором использовалось полуструктурированное интервью и стандартизированные диагностические критерии при первом этапе исследования для диагностики депрессивного расстройства у 12 пациентов диализа, последующее интервью через 16 месяцев показало, что диагноз депрессии всё ещё присутствует у 5 пациентов (42 процента) [47]. Более высокие показатели по шкале оценки депрессии на начальном уровне были связаны с устойчивостью депрессии.

ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ

Обзор — Многочисленные исследования показали, что депрессия у пациентов, проходящих поддерживающий диализ, недостаточно лечится [6,7]. Например, ретроспективное исследование 928 пациентов с депрессией, диагностированной клиницистами, показало, что антидепрессанты назначались только 35 процентам [41]; В проспективном исследовании 54 пациентов с депрессией, которые начинали диализ, только 16 процентов получали лечение депрессии на начальном уровне [15].

Вовлечение пациентов на диализ к лечению сопутствующей униполярной большой депрессии (большого депрессивного расстройства) может быть сложной [4,26]. В качестве примера, в открытом рандомизированном исследовании участвовали пациенты (n = 170), лечащиеся гемодиализам, у которых была униполярная большая депрессия или персистирующее депрессивное расстройство (дистимия), и было назначено им одно интервью для вовлечения или контрольный визит [19]. Вовлечённое интервью использовало мотивационное собеседование, чтобы помочь пациентам принять диагноз депрессии и заняться её лечением; Во время контрольного визита обсуждался диагноз депрессии и доступные варианты лечения. И помолвочный собеседование, и контрольный визит проходили у постели пациента, пока пациент проходил гемодиализ. Количество пациентов, принявших лечение депрессии в течение одного месяца, составило Аналогичная ситуация и интервью для вовлечения и контрольного визита (66 и 64 процента).

Пациенты, находящиеся на поддерживающем диализе с депрессией, могут отказаться от начала лечения депрессии или модификации существующего неэффективного лечения, поскольку связывают депрессивный синдром с недавним острым событием, хроническим заболеванием или диализам [48]. Кроме того, пациенты могут не хотеть принимать ещё одно лекарство или прилагать усилия, необходимые для психотерапии, либо психотерапия может быть недоступна [6]. Нефрологи также могут отказаться от начала или модификации лечения депрессии.

Пациентам на поддерживающем диализе с острой униполярной большой депрессией мы рекомендуем лечить депрессивный синдром с помощью антидепрессантов и психотерапии. Однако сама фармакотерапия разумна для пациентов, которые отказываются или не имеют доступа к психотерапии, и монотерапия антидепрессантов может быть лучше, чем только психотерапия. Кроме того, сама психотерапия разумна для пациентов, желающих избежать побочных эффектов антидепрессантов и взаимодействия лекарственных препаратов. Относительно немногие рандомизированные исследования сравнивали эти три стандартных схемы лечения у пациентов на диализе, и клиницистам следует стремиться учитывать предпочтения пациентов. Другие факторы, помогающие определить лечение для назначения, — это предыдущий анамнез и стоимость лечения.

Направление — нефрологи часто обладают необходимой подготовкой и опытом для управления униполярной большой депрессией у пациентов на поддерживающем диализе. Кроме того, некоторые пациенты могут предпочесть лечение и наблюдение у своего терапевта. Однако может быть неопределённость относительно диагноза, или эти клиницисты могут не чувствовать себя комфортно в лечении депрессии и поэтому направлять пациентов к психиатрам или другим специалистам по психическому здоровью, если такие специалисты доступны; Направления также делаются по запросу пациентов. Показания для направления включают:

●Суицидальные мысли и поведение (см. «Суицидальные мысли и поведение у взрослых»)

●Психотические признаки (например, слуховые галлюцинации, приказывающие пациентам покончить с собой) (см.  раздел «Униполярная большая депрессия с психотическими признаками: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика», раздел «Клинические признаки»)

●Кататония — заметные психомоторные нарушения, такие как неподвижность, мутизм и позирование, которые проявляются в течение большей части эпизода настроения (см.  «Кататония у взрослых: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика»)

●Импульсивное и опасное поведение (например, значительная агрессия)

●Колеблющиеся симптомы депрессии

●Функциональные нарушения (например, хронические супружеские конфликты или безработица)

●Сопутствующая психопатология (например, тревожные расстройства и связанные с веществами и зависимости)

●Проведение психотерапии

●Предыдущая история повторяющихся депрессивных эпизодов

●Плохое соблюдение психиатрического лечения

●Прекращение лечения после периода стабильности

Кроме того, направление в социальную работу может быть уместным; Признаки включают проблемные социальные обстоятельства, такие как насилие со стороны интимного партнёра или другие травмы, бедность или бездомность. Социальные работники также могут способствовать освоению лечения.

Нефрологам, направляющим пациентов к психиатриям, рекомендуется оставаться вовлечёнными в лечение. Нефролог может помочь обучать пациентов и их семьи фармакотерапии и психотерапии, подчеркнуть необходимость соблюдения нормы и обычно сотрудничать в оценке пациентов перед лечением, собирая общий анамнез и проведение физического обследования, а также отслеживая жизненно важные показатели, вес, размер талии и лабораторные анализы во время лечения.

Начальная терапия — Пациентам на поддерживающем диализе с униполярной большой депрессией мы рекомендуем лечить депрессивный синдром антидепрессантом и психотерапией. Обычно мы используем селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС), такой как сертралин , плюс когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Однако существует несколько разумных альтернатив СИОЗС, включая ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗС), такие как венлафаксин, а также атипичные антидепрессанты бупропион и миртазапин. Кроме того, существует несколько разумных альтернатив КПТ, включая межличностную психотерапию и терапию решения проблем. Дополнительная информация о выборе антидепрессанта и психотерапии обсуждается отдельно. (См. раздел «Альтернативы » ниже.)

Доказательства в пользу сочетания антидепрессанта и психотерапии при сопутствующей большой депрессии у пациентов на диализе включают рандомизированные исследования в общей популяции пациентов с депрессией. (См.  раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к начальному лечению», раздел «Тяжёлая большая депрессия».)

Кроме того, низкокачественные исследования у пациентов с тяжелой депрессией на поддерживающем диализе показывают, что фармакотерапия вместе с психотерапією могут быть полезны:

●В восьминедельном проспективном наблюдательном исследовании 34 пациента с униполярной большой депрессией были лечены пароксетином 10 мг/день и поддерживающей психотерапией [49]. Улучшение депрессии было статистически значимым. Кроме того, улучшился питательный статус, включая нормализованный катаболический уровень белка и уровень альбумина в сыворотке.

●12-недельное наблюдательное исследование 71 пациента перитонеального диализа показало, что реакция (снижение исходных симптомов ≥50 процентов) на антидепрессанты (например, СИОЗС или бупропион) плюс психотерапия наблюдалась примерно у 50 процентов [26].

Косвенные доказательства в пользу комбинированной терапии включают исследование общих расходов на здравоохранение у пациентов (n>33 000) с хроническими общими заболеваниями, такими как сердечно-сосудистые заболевания и диабет [50]. Пациенты, получившие фармакотерапию вместе с психотерапией в течение одного года, имели более низкие расходы на медицинское обслуживание в следующем году по сравнению с теми, кто получал только монотерапию.

Альтернативы — Альтернативы сочетанию антидепрессанта и психотерапии включают медикаментозную монотерапию и психотерапию.

●**Медикаментозная монотерапия** — для пациентов на поддерживающем диализе с униполярной большой депрессией лечение депрессивного синдрома с помощью монотерапии антидепрессантами является разумной альтернативой сочетанию антидепрессантов и психотерапии. Пациенты могут предпочитать медикаментозное лечение самостоятельно или иметь ранее плохой реакцию на психотерапию, либо психотерапия может быть недоступна.

•**Выбор препарата** — СИОЗС обычно рекомендуются в качестве средств первой линии при тяжелой депрессии у пациентов на диализе [3,5,51]. Однако ни одно личное исследование у пациентов на диализе не сравнивало эффективность различных антидепрессантов. Поэтому выбор часто определяется профилем побочных эффектов и стоимостью.

-пан>**СИОЗС** – При лечении сопутствующей большой депрессии у пациентов на диализе, предпочитающих монотерапию антидепрессантами, мы обычно выбираем СИОЗС, потому что СИОЗС показали свою эффективность, хорошо переносимы, были более изучены и могут быть более экономически эффективными по сравнению с другими антидепрессантами [5,6]. В одном из обзоров отмечалось, что СИОЗС входят в десятку лучших препаратов, назначаемых пациентам на диализе [52].

Хотя нет доказательств того, что один СИОЗС эффективнее другого, мы обычно выбираем сертралин из-за его доказанной эффективности у пациентов на диализе, лечащихся при депрессии. Кроме того, дозу сертралина не нужно корректировать у пациентов, проходящих гемодиализ или перитонеальный диализ, и сертралин вряд ли вызовет взаимодействия лекарственных препаратов, способных привести к побочным эффектам. Разумными альтернативами сертралину являются флуоксетин и пароксетин.

Циталопрам обычно избегают у пациентов с терминальной стадией заболевания почек (ЭСКД), основываясь на предупреждении Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA), что циталопрам вызывает удлинение интервалов QT, зависящее от дозы, что может привести к аритмиям [53]. Хотя FDA также установило, что эсциталопрам, являющийся единственной изомерной формулой циталопрама, может продлевать скорректированный интервал QT, FDA пришло к выводу, что это открытие не является клинически значимым и не оправдывает предупреждение. Тем не менее, мы также избегаем эсциталопрама у пациентов с ЭСКД, поскольку пациенты, проходящие поддерживающий диализ, имеют повышенный риск побочных сердечных событий из-за сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, сдвига электролитов во время диализа и использования других препаратов, которые могут продлить интервал QT [54].

Доказательства продления QT циталопрамом или эсциталопрамом у пациентов на диализе включают ретроспективное исследование, в котором использовался национальный реестр для выявления пациентов с гемодиализом, начавшими циталопрам или эсциталопрам (n>31,000), и пациентов с гемодиализа, начавшими флуоксетин, флувоксамин, пароксетин или сертралин (n>34,000) [54]. После учёта потенциальных факторов, вызывающих смешивание (например, демографические данные, сопутствующие заболевания и одновременное приём лекарств), анализы показали, что годовой риск внезапной сердечной смерти после начала терапии антидепрессантами был выше с циталопрамом или эсциталопрамом, чем при флуоксетине, флувоксамине, пароксетине или сертралине (отношение риска 1,2, 95% ДИ 1,1-1,3). Связь между циталопрамом или эсциталопрамом и внезапной сердечной смертью, по-видимому, была более сильной у пациентов в возрасте 65 лет и старше, женщин, пациентов с нарушениями проводимости или пациентов, которым назначили другие препараты для продления QT.

Некоторые пациенты могут прекратить приём СИОЗС из-за побочных эффектов (таблица 5) [55]. Частота побочных эффектов, вторичных по отношению к СИОЗС, у пациентов на диализе, вероятно, будет как минимум сопоставима с частотой у пациентов без ЭСКД. Подробное описание побочных эффектов СИОЗС у общей популяции пациентов с депрессией обсуждается отдельно. (См. раздел «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: фармакология, применение и побочные эффекты», раздел «Побочные эффекты».)

Другими факторами, помимо побочных эффектов, связанных с плохим приёмом антидепрессантов, являются острые общие медицинские проблемы, не являющиеся вторичными по отношению к антидепрессанту [26].

- **Другие классы лекарств** – Разумными альтернативами СИОЗС для начального лечения тяжёлой депрессии являются другие антидепрессанты второго поколения, такие как СИОЗН (например, венлафаксин), атипичные антидепрессанты (например, бупропион или миртазапин) и модуляторы серотонина (например, вилазодон и вортиоксетин) (таблица 6). Кроме того, эти альтернативы подходят пациентам, которые не реагировали на СИОЗС при прошлых эпизодах униполярной депрессии, а также для тех, кто не реагировал на первоначальное лечение текущего депрессивного эпизода одним или двумя испытаниями СИОЗС. Информация о побочных эффектах этих других, не содержащих СИОЗС антидепрессантов в общей популяции пациентов с депрессией обсуждается отдельно (таблица 5). (См. «Ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина: фармакология, назначение и побочные эффекты» и «Атипичные антидепрессанты: фармакология, назначение и побочные эффекты» и «Модуляторы серотонина: фармакология, назначение и побочные эффекты».)

Трициклики часто плохо переносятся (таблица 5), особенно из-за их антихолинергического эффекта и возможного вызова ортостатической гипотензии [2,5,7,52]. Они также потенциально кардиотоксичны (например, могут продлить интервал QT) и обычно избегаются у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, что часто встречается у пациентов на диализе. Кроме того, трициклики имеют узкий терапевтический индекс и могут быть смертельно опасны при передозировке. Тем не менее, их седативные эффекты и потенциальная эффективность при лечении невропатической боли могут быть полезными, в этом случае предпочтительным являются дезипрамин или нортриптилин , поскольку они менее склонны вызывать антихолинергические эффекты и ортостатическую гипотензию. (См.  «Трициклические и тетрациклические препараты: фармакология, назначение и побочные эффекты».)

Ингибиторы моноаминоксидазы (МАОИ) также избегаются у пациентов с ЭСКД, поскольку эти препараты могут вызывать эпизоды гипотензии. Кроме того, МАОИ могут вызывать смертельные взаимодействия между лекарствами и продуктами, а передозировки этими препаратами опасны. (См. «Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО): фармакология, применение, безопасность и побочные эффекты».)

• **Назначение** – Антидепрессанты можно начать после постановки диагноза униполярной большой депрессии. После введения начальных доз (таблица 6) клиницистам следует увеличить дозу до терапевтических, а не использовать субтерапевтические дозы для предотвращения побочных эффектов. Депрессия часто недостаточно лечится у пациентов на диализе, а недостаточная дозировка антидепрессантов является частой причиной терапевтических неудач [56]. Обычно мы лечим униполярную большую депрессию в течение 6–12 недель в терапевтических дозах, прежде чем решить, достаточно ли антидепрессанты облегчили симптомы [3].

После реакции полные терапевтические дозы следует ожидать не менее 6–12 месяцев у пациентов, чтобы снизить вероятность рецидива. (См.  раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: продолжение и поддерживающее лечение», раздел «Продолжительность».)

Маловероятно, что диализ удалит значительные количества антидепрессантов, поскольку они обычно имеют большой объём распределения, сильно связаны с белками плазмы и метаболизируются в печени [6]. Таким образом, врачам может потребоваться снизить дозу антидепрессантов для пациентов, проходящих поддерживающий диализ. Для некоторых отдельных препаратов рекомендации по дозировке, специфичные для гемодиализа и перитонеального диализа, можно найти в разделе информации о препарате (включенной в UpToDate) для этого препарата, в разделе о дозировке при почечной недостаточности. Некоторые рекомендации по дозировкам основаны на европейских рекомендациях по лучшей практике почек [51]. (См.  раздел «Психиатрические заболевания у взрослых, получающих поддерживающий диализ», раздел «Психофармакология».)

Взаимодействия между психотропными препаратами и другими препаратами, которые могут назначаться пациентам с ЭСКД [2,5,7]. Взаимодействия конкретного препарата с другими препаратами можно определить, используя программу лекарственных взаимодействий , включённую в UpToDate.

•**Эффективность** – Доказательства в пользу применения антидепрессантов для лечения униполярной большой депрессии у пациентов на диализе включают мета-анализы рандомизированных исследований в общей популяции взрослых с униполярной большой депрессией, которые показывают, что антидепрессанты, такие как СИОЗС, более эффективны, чем плацебо. (См.  раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к начальному лечению», раздел «Эффективность антидепрессантов».)

Другие исследования в общей популяции пациентов с хроническими общими заболеваниями показывают, что антидепрессанты эффективны при депрессивных синдромах, таких как униполярная большая депрессия и персистирующее депрессивное расстройство (дистимия) [6]. Например, мета-анализ 25 исследований сравнивал антидепрессанты с плацебо при депрессии у пациентов (n>1600 пациентов) с такими физическими заболеваниями, как ВИЧ, болезнь Паркинсона и диабет [57]. Через шесть–восемь недель реакция (снижение исходной депрессии ≥50 процентов) была более вероятной при применении антидепрессантов (коэффициент шансов 2,3, 95% ДИ 1,8-3,0). В подгруппе пациентов, получавших СИОЗС (16 исследований, n>1100) ответ чаще происходил при активном лечении, чем при плацебо (коэффициент шансов 1,9, 95% ДИ 1,5-2,5). Однако прекращение приёма СИОЗС по общим причинам было более вероятным у пациентов, получавших антидепрессанты, как и сухость во рту и сексуальная дисфункция.

Кроме того, рандомизированные исследования показывают, что фармакотерапия может быть эффективна для лечения униполярной большой депрессии у пациентов на поддерживающем диализе [58]:

-12-недельное открытое исследование включало пациентов с гемодиализа (n = 120) с униполярной большой депрессией или персистирующей депрессией (дистимия) и случайным образом назначили их сертралин или КПТ [19]. Целевая доза сертралина составляла 200 мг/день. КПТ включала стандартные компоненты, адаптированные для поддерживающего диализа, и состояла из 10 сеансов, каждая из которых длилась 60 минут и проводилась у кресла во время прохождения диализа. Улучшение депрессии было умеренно лучше при сертралине, чем при КПТ. Кроме того, работа на работе, дома и в общении были лучше в группе сертралина, как и удовлетворение жизнью. Однако побочные эффекты проявлялись чаще при применении сертралина.

Ограничения исследования включали использование КПТ у кресла во время сеансов диализа [4]. Хотя такой формат удобен для пациентов и, следовательно, может увеличить захват и соблюдение лечения, неясно, является ли это оптимальной средой для проведения КПТ по сравнению с кабинетом терапевта, учитывая отсутствие приватности между диализационными станциями. Кроме того, гемодинамические сдвиги во время диализа могут вызывать гипоперфузию мозга и временные когнитивные нарушения.

-Восьминедельное исследование (n = 58) сравнивало эсциталопрам с плацебо у пациентов на диализе с униполярно-депрессивными синдромами [59]. Улучшение состояния депрессии после лечения оценивалось с помощью шкалы оценки Гамильтона для депрессии (таблица 7), которая варьируется от 0 до 52, при этом более высокие показатели указывают на усиление депрессии. Снижение базовых оценок шкалы оценки депрессии было выше при эсциталопраме, чем при плацебо (средний балл после лечения 11 против 28).

-В 12-недельном исследовании, сравнившем сертралин (гибкая дозировка) с обычным лечением у 125 пациентов с клинически значимой депрессией, улучшение было более заметным при применении сертралина [60]. Кроме того, сертралин способствовал улучшению питательного статуса, соблюдения медикаментов и качества жизни, а также уровню альбумина, гемоглобина и С-реактивного белка [60]. Однако сертралин вызывал сильную тошноту, которая обычно проходила после снижения дозы.

● **Монотерапия психотерапии** — пациенты, находящиеся на поддерживающем диализе с униполярной большой депрессией, могут отказаться от лечения антидепрессантами и предпочесть лечение только психотерапией по таким причинам, как предыдущая история плохой реакции на антидепрессанты и опасений по поводу их побочных эффектов (таблица 5) и взаимодействия лекарств с другими препаратами. Для таких пациентов мы рекомендуем монотерапию с КПТ или другую психотерапию, такую как межличностная психотерапия и терапия решения проблем. Другие разумные варианты включают поведенческую активацию, психодинамическую психотерапию и поддерживающую психотерапию, а также семейную и парную терапию, если это важно.

Доказательства использования психотерапии при депрессии у пациентов на диализе включают мета-анализы рандомизированных исследований в общей популяции взрослых с униполярной большой депрессией, которые показывают, что психотерапия (например, КПТ) более эффективна, чем контрольное состояние (например, очередь ожидания или обычное лечение). (См.  раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к начальному лечению», раздел «Психотерапия».)

Другие исследования в общей популяции пациентов с хроническими общими заболеваниями показывают, что психотерапия эффективна при депрессивных синдромах [6]. Например, мета-анализ четырёх исследований сравнивал психотерапию с обычной медицинской помощью или контрольной группой по списку ожидания для лечения депрессии у пациентов (n>600 пациентов) с диабетом, который часто присутствует у пациентов на диализе [61]. После лечения ремиссия была более вероятна при психотерапии (коэффициенты 3, 95% ДИ 2-5). Кроме того, последующие наблюдения через один-шесть месяцев показали, что больше пациентов ремитировали с психотерапией. Однако гетерогенность между исследованиями была умеренной.

Кроме того, рандомизированные исследования показывают, что психотерапия может быть эффективна для лечения униполярной большой депрессии у пациентов на поддерживающем диализе:

•Мета-анализ четырёх исследований, дливших от пяти недель до трёх месяцев, сравнивал КПТ с обычным лечением (например, листом ожидания) у пациентов с депрессивным гемодиализом (n = 230) [62]. Улучшение депрессии при КПТ было больше, чем при обычном лечении, и польза сохранялась через три-шесть месяцев после лечения [63,64]. Кроме того, качество жизни улучшилось при психотерапии [62].

•Мета-анализ трёх исследований, продолжавшихся от шести недель до трёх месяцев, сравнивал психотерапии, отличные от КПТ, с обычным лечением у пациентов с депрессией на гемодиализе (n = 99) [62]. Психотерапии включали терапию решения проблем, поддерживающую терапию и групповую терапию, а обычное лечение не включало лечение депрессии или не было зарегистрировано. Улучшение депрессии было сильнее при психотерапии, чем при обычном уходе.

•Третий мета-анализ включал 10 исследований на 598 пациентах диализа, которые были случайным образом распределены на психосоциальные вмешательства (в основном КПТ) или контрольные состояния (в основном обычное лечение) [65]. Улучшение депрессии было более заметным при психосоциальных вмешательствах, а клиническая польза была умеренной или большой. Кроме того, качество жизни у тех, кто проходил КПТ, улучшилось.

Другие варианты — Для пациентов на поддерживающем диализе с униполярной большой депрессией доступны варианты, выходящие за рамки стандартного лечения — фармакотерапию и психотерапию. Хотя мы рекомендуем использовать эти альтернативные методы лечения как дополнение к стандартному лечению, разумно применять их отдельно у пациентов с лёгкой или умеренной депрессией, предпочитающих этот подход. Во время монотерапии с одним из этих альтернативных подходов клиницисты могут продолжать обучать пациентов депрессии и потенциальным преимуществам стандартных методов лечения.

●Физические упражнения — Физические упражнения могут облегчить симптомы униполярной депрессии у пациентов на диализе [3]. Может потребоваться адаптировать программы упражнений для пациентов на диализе, у которых часто относительно низкая толерантность к физическим нагрузкам из-за таких факторов, как анемия и снижение сердечно-сосудистой функции [3]. Варианты упражнений включают тренировки на выносливость и силовые тренировки [62,66]. Доказательства в пользу физических упражнений при депрессии включают следующее:

•Мета-анализ трёх рандомизированных исследований продолжительностью от 6 до 12 месяцев сравнивал физические упражнения (например, езда на велосипеде и гибкость) с обычным уходом (без намеренных упражнений) у пациентов с тяжелой депрессией на гемодиализе (n = 108) [62]. Улучшение депрессии было более заметным при физической активности, чем при обычном уходе, а клиническая польза была умеренной. Кроме того, качество жизни улучшилось при физической активности, и побочных эффектов не возникло.

•Мета-анализ 22 рандомизированных исследований и наблюдательных исследований у 1059 пациентов с гемодиализом показал, что упражнения улучшают депрессию, а клинический эффект был значительным [66].

●Техники релаксации — Релаксация может быть полезной при униполярно-депрессивных синдромах. Мета-анализ двух рандомизированных исследований сравнил техники релаксации (например, постепенное расслабление мышц от стоп до головы) с обычной заботой у 122 пациентов с депрессией на гемодиализе [62]. Улучшение депрессии было более заметным при расслаблении, чем при обычном уходе.

Одно из исследований, продолжавшееся четыре недели, сравнивало технику релаксации, включающую диафрагмальное дыхание, с контрольным состоянием в списке ожидания у пациентов с депрессивными симптомами гемодиализа (n = 57) [67]. Активное лечение включало изучение глубоких и медленных диафрагмальных дыхательных сеансов (два сеанса в неделю, каждая длительностью 30 минут) во время проведения гемодиализа. После корректировки с учётом потенциальных факторов, вызывающих замешательство (пол, образование и общие медицинские сопутствующие заболевания) анализы показали, что улучшение симптомов депрессии через неделю после лечения наблюдается при активном лечении, как и воспринимаемые ограничения роли и качество жизни.

Другие возможные варианты лечения депрессии у пациентов на диализе включают акупунктуру, массаж и медитацию, но убедительных данных в поддержку их использования нет [68,69].

Множество исследований изучали увеличение частоты гемодиализа (например, шесть раз в неделю) для лечения депрессии, но не выявили положительного эффекта [3,6].

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: депрессивные расстройства».)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Распространённость **– У пациентов, проходящих поддерживающий диализ, точечная распространённость униполярной большой депрессии (большого депрессивного расстройства) и других депрессивных синдромов составляет примерно 25 процентов. (См. раздел «Эпидемиология » выше.)

●**Скрининг** – Мы рекомендуем врачам первичной помощи или нефрологической команде проводить скрининг всех пациентов на диализ на депрессию каждые 6–12 месяцев при условии, что есть услуги для обеспечения последующего наблюдения за диагностикой и лечением (степень 2C). Обычно мы используем самоотчетную анкету о здоровье пациентов – девять пунктов (PHQ-9) (таблица 4). (См. раздел «Скрининг » выше.)

●**Оценка** – Оценка депрессивных синдромов обычно схожа как у пациентов, проходящих поддерживающий диализ, так и у людей из общей популяции. (См. раздел «Оценка » выше.)

●**Диагностика** – Среди пациентов, проходящих поддерживающий диализ, диагностические критерии униполярной большой депрессии (таблица 1), персистирующего депрессивного расстройства (дистимия) (таблица 2), лёгкой депрессии (таблица 3) и других депрессивных синдромов идентичны тем, что применяются в общей популяции. (См. раздел «Диагноз » выше.)

●**Возможные неблагоприятные последствия** – Тяжёлая депрессия в контексте поддерживающего диализа связана с повышенным риском госпитализации, прекращения диализа и общей смертностью. (См. выше раздел «Возможные неблагоприятные последствия ».)

●**Лечение**

•**Предпочтительно** — Пациентам на поддерживающем диализе с униполярной большой депрессией мы рекомендуем лечить депрессивный синдром антидепрессантом плюс психотерапией вместо монотерапии (степень 2C). Обычно мы используем селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС), такой как сертралин , плюс когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). (См. раздел «Начальная терапия » выше.)

• **Альтернативы** — альтернативы сочетанию антидепрессанта и психотерапии включают медикаментозную монотерапию и психотерапию.

-Медикаментозная монотерапия — пациенты на поддерживающем диализе с униполярной большой депрессией могут предпочесть медикаментозную монотерапию из-за предыдущей истории плохой реакции Психотерапия или психотерапия могут быть недоступны. Для таких пациентов мы рекомендуем СИОЗС (степень 2C). Обычно мы используем сертралин, но флуоксетин или пароксетин — разумные альтернативы. Кроме того, разумными альтернативами СИОЗС являются другие антидепрессанты второго поколения, такие как ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина, атипичные антидепрессанты и модуляторы серотонина (таблица 6). В то же время мы обычно избегаем циталопрама, эсциталопрама, трициклических и ингибиторов моноаминоксидазы из-за возможных вредов.

-Монотерапия психотерапии — пациенты, находящиеся на поддерживающем диализе с униполярной большой депрессией, могут отказаться от лечения антидепрессантами и предпочесть лечение только психотерапией из-за предыдущей истории плохой реакции на антидепрессанты и опасений по поводу их побочных эффектов (таблица 5). Для таких пациентов может быть полезной монотерапия с КПТ или другой психотерапии, такой как межличностная психотерапия и терапия решения проблем. Другие разумные варианты включают поведенческую активацию, семейную и парную терапию, психодинамическую психотерапию и поддерживающую психотерапию. (См. раздел «Альтернативы » выше.)

• **Дополнительные варианты** — дополнительные упражнения и техники расслабления могут быть полезны. (См. раздел «Другие варианты» выше.)

# ССЫЛКИ

* Kimmel PL, Fwu CW, Abbott KC и др. Психиатрические заболевания и смертность у госпитализированных пациентов с диализа ESKD. Clin J Am Soc Nephrol 2019; 14:1363.
* Левенсон JL, Оуэн JA. Почечные и урологические заболевания. В: Клиническое руководство по психофармакологии у людей с медицинскими заболеваниями, второе издание, Левенсон Дж.Л., Феррандо С.Дж. (ред.), Издательство Американской психиатрической ассоциации, Арлингтон, Вирджиния, 2017. стр. 195.
* Кинг-Винг Ма Т, Кам-Тао Ли П. Депрессия у пациентов на диализе. Нефрология (Карлтон), 2016; 21:639.
* Flythe JE. ПОДНИМАЕМСЯ к новым высотам в нашем понимании лечения депрессии у людей, проходящих гемодиализ. Ann Intern Med 2019; 170:414.
* Чан Л., Боствик Дж.М. Почечная недостаточность у пациентов с психическими заболеваниями. В: Учебник медицинской психиатрии, Саммерград П, Сильберсвейг ДА, Маскин Пр., Кверкес Дж (ред.), Американская психиатрическая ассоциация издательства, Вашингтон, округ Колумбия, 2020. стр. 319.
* Ширазиан С., Грант К.Д., Айна О. и др. Депрессия при хронической болезни почек и терминальной стадии почечной недостаточности: сходства и различия в диагностике, эпидемиологии и лечении. Международный репортаж по почкам 2017; 2:94.
* Кукор Д., Левенсон Дж.Л., Розенталь-Эшер Д., Киммел П.Л. Почечная недостаточность. В: Издательский учебник по психосоматической медицине и консультационно-связной психиатрии Американской психиатрической ассоциации, третье издание, Levenson JL (ред.), Вашингтон, округ Колумбия, 2019. стр. 571.
* Палмер С., Веккио М., Крейг Дж.С. и др. Распространённость депрессии при хронической болезни почек: систематический обзор и метаанализ наблюдательных исследований. Kidney Int 2013; 84:179.
* Трбоевич-Станкович Дж., Хаджибулич Э., Бирджозлич Ф., и др., MO892: Депрессия и симптомная нагрузка у пациентов на хроническом гемодиализе. Трансплантация диализа в нефрологии 2022; 37.
* Базаззаде С, Шарбафчи М.Р., Наини М.К. и др. Оценка факторов, связанных с депрессией у пациентов на перитонеальном диализе: многоцентровое поперечное исследование. Заместительная почечная терапия 2023.
* Yoong RK, Mooppil N, Khoo EY и др. Распространённость и детерминанты тревожности и депрессии при терминальной стадии почечной недостаточности (ЭСРД). Сравнение пациентов с сопутствующим сахарным диабетом и без него. J Psychosom Res 2017; 94:68.
* Cirillo L, Cutruzzulà R, Somma C и др. Симптомы депрессии при диализе: распространённость и связь с биохимическими параметрами, связанными с уремией. Blood Purif 2018; 46:286.
* Mok MMY, Liu CKM, Lam MF и др. Лонгитюдное исследование распространённости и факторов риска депрессии и тревожности, качества жизни и клинических исходов у пациентов на перитонеальном диализе с инцидентами. Perit Dial Int 2019; 39:74.
* Schouten RW, Haverkamp GL, Loosman WL и др. Симптомы тревожности, смертность и госпитализация у пациентов, проходящих поддерживающий диализ: когортное исследование. Am J Kidney Dis 2019; 74:158.
* Уотник С, Кирвин П, Маненсмит Р, Конкато Дж. Распространённость и лечение депрессии среди пациентов, начинающих диализ. Am J Kidney Dis 2003; 41:105.
* Хедаяти СС, Минхаджуддин АТ, Афшар М и др. Связь между крупными депрессивными эпизодами у пациентов с хронической болезнью почек и началом диализа, госпитализации или смерти. JAMA 2010; 303:1946.
* Nadort E, Schouten RW, Luijkx X и др. Размеры симптомов тревоги и депрессии у пациентов, проходящих перитонеальный диализ по сравнению с гемодиализом. Perit Dial Int 2022; 42:259.
* Киммел П.Л., Кьюкор Д. Симптомы тревожности у пациентов, проходящих гемодиализом: измерение и значение. Am J Kidney Dis 2019; 74:145.
* Mehrotra R, Cukor D, Unruh M, и др. Сравнительная эффективность терапий для лечения депрессии у пациентов, проходящих поддерживающий гемодиализ: рандомизированное клиническое исследование. Ann Intern Med 2019; 170:369.
* О'Коннор Э., Россом Р.К., Хеннингер М. и др. Скрининг и лечение депрессии в первичной медико-санитарной помощи у беременных и послеродовых женщин: отчёт о доказательствах и систематический обзор для Рабочей группы по профилактическим службам США. JAMA 2016; 315:388.
* Siu AL, Оперативная группа по профилактическим услугам США (USPSTF), Bibbins-Domingo K и др. Скрининг депрессии у взрослых: Рекомендация рабочей группы по профилактическим услугам США. JAMA 2016; 315:380.
* О'Коннор Э., Россом Р.С., Хеннингер М., и др. Скрининг на депрессию у взрослых: обновлённый систематический обзор доказательств для Рабочей группы по профилактическим услугам США. Синтез доказательств No 128. Публикация AHRQ No 14-05208-EF-1, Агентство по исследованиям и качеству здравоохранения; Департамент здравоохранения и социальных служб, Роквилл, Мэриленд, 2016.
* Рабочая группа K/DOQI. Клинические рекомендации K/DOQI по сердечно-сосудистым заболеваниям у пациентов на диализе. А.М. Дж. Кидни Дис 2005; 45:S1.
* Коэн С.Д., Норрис Л., Аквавива К., и др. Скрининг, диагностика и лечение депрессии у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2:1332.
* Уотник С, Ванг П.Л., Демадура Т., Ганзини Л. Валидация двух инструментов скрининга депрессии у пациентов на диализе. А.М. Дж. Кидни Дис 2005; 46:919.
* Вуэрт Д, Финкельштейн ШХ, Финкельштейн Ф. Выявление и лечение депрессии у пациентов, поддерживаемых на диализе. Semin Dial 2005; 18:142.
* Донг Дж, Пи ХК, Сюн ЗЫ и др. Депрессия и когнитивные нарушения при перитонеальном диализе: многоцентровое поперечное исследование. Am J Kidney Dis 2016; 67:111.
* Neumann D, Robinski M, Mau W, Girndt M. Когнитивное тестирование у пациентов с ХБН: проблема пропущенных случаев. Clin J Am Soc Nephrol 2017; 12:391.
* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е изд., Текст ревизии (DSM-5-TR), Американская психиатрическая ассоциация, 2022.
* Фишер М.Дж., Лэш Дж.П. Нагрузка психиатрических заболеваний у патеинтов с ЭСКД. Clin J Am Soc Nephrol 2019; 14:1283.
* Кьюкор Д, Коплан Дж, Браун С и др. Депрессия и тревожность у пациентов с городским гемодиализом. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2:484.
* Циммерман М., Галионе Дж.Н., Челмински И., и др. Валидность более простого определения большого депрессивного расстройства. Депрессивная тревога 2010; 27:977.
* Эндрюс Г., Слейд Т., Сандерленд М., Андерсон Т. Вопросы для DSM-V: упрощение DSM-IV для повышения полезности: случай большого депрессивного расстройства. Am J Psychiatry 2007; 164:1784.
* Циммерман М., Галионе Дж.Н., Челмински И., и др. Более простое определение большого депрессивного расстройства. Psychol Med 2010; 40:451.
* Циммерман М., Челмински И., МакГлинчи Дж.Б., Янг Д. Диагностика большого депрессивного расстройства X: можно ли повысить полезность критериев симптомов DSM-IV? J Nerv Ment Dis 2006; 194:893.
* Чан К.М., Чеунг Си, Чан Й.Х. и др. Распространённость и влияние тревоги и депрессии у пациентов на перитонеальном диализе в Китае: исследование в одном центре. Нефрология (Карлтон), 2018; 23:155.
* Сай Дж., МакКаллох К.Е., Йохансен К.Л. Депрессивные симптомы, хрупкость и смертность среди пациентов на диализе. Hemodial Int 2019; 23:239.
* Альмутарная H. Депрессия, сон нарушения и качество жизни пациентов, проходящих диализную терапию. Appl Nurs Res 2022; 67:151610.
* Moreira MB, Cavalli NP, Righi NC и др. Качество жизни и функциональная способность у пациентов с депрессией на гемодиализе: систематический обзор и мета-анализ. Braz J Med Biol Res 2023; 56:e12850.
* Hedayati SS, Grambow SC, Szczech LA и др. Диагностированная врачом депрессия как связь госпитализаций у пациентов, проходящих длительное гемодиализ. А.М. Дж. Кидни Дис 2005; 46:642.
* Лопес А.А., Альберт Дж.М., Янг Э.В. и др. Скрининг депрессии у пациентов с гемодиализом: связь с диагностикой, лечением и исходами при ДОППС. Kidney Int 2004; 66:2047.
* Weisbord SD, Mor MK, Sevick MA и др. Связь симптомов депрессии и боли с соблюдением диализа, использованием медицинских ресурсов и смертностью у пациентов, проходящих хронический гемодиализ. Clin J Am Soc Nephrol 2014; 9:1594.
* Лаксон Э.-младший, Брюс Л., Ли Н.К. и др. Депрессивный аффект и риск госпитализации у пациентов с инцидентным гемодиализом. Clin J Am Soc Nephrol 2014; 9:1713.
* El-Magd ES, Schouten RW, Nadort E и др. Отмена после диализа и симптомы тревоги и депрессии: проспективное когортное исследование. BMC Nephrol 2023; 24:219.
* Палмер С.К., Веккио М., Крейг Дж.С. и др. Связь между депрессией и смертью у людей с ХБП: мета-анализ когортных исследований. Am J Kidney Dis 2013; 62:493.
* Farrokhi F, Abedi N, Beyene J и др. Связь между депрессией и смертностью у пациентов, проходящих долгосрочный диализ: систематический обзор и мета-анализ. Am J Kidney Dis 2014; 63:623.
* Кьюкор Д, Коплан Дж, Браун С и др. Курс диагностики депрессии и тревожности у пациентов, проходящих гемодиализом: 16-месячное наблюдение. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3:1752.
* Пена-Поланко JE, Mor MK, Tohme FA и др. Принятие антидепрессантного лечения пациентами, проходящими гемодиализ, и их специалистами по почечной терапии. Clin J Am Soc Nephrol 2017; 12:298.
* Ку Дж.Р., Юн Дж.Й., Джу М.Х. и др. Лечение депрессии и влияние антидепрессийного препарата на питание у пациентов с хроническим гемодиализом. Am J Med Sci 2005; 329:1.
* Буй ЛН, Юн Дж, Хайнс ДМ. Сокращение расходов на здравоохранение, связанное с использованием психиатрических услуг среди взрослых с хроническими физическими заболеваниями. Психиатрическая служба 2021; 72:766.
* Nagler EV, Webster AC, Vanholder R, Zoccali C. Антидепрессанты при депрессии при 3-5 стадии хронической болезни почек: систематический обзор фармакокинетики, эффективности и безопасности с рекомендациями Европейской почечной лучшей практики (ERBP). Трансплантация Нефрол Дайл 2012; 27:3736.
* Эйлер РФ, Анру МЛ, Куинн ДК, Вилай АМ. Психотерапевтические препараты при терминальной стадии почечной недостаточности. Semin Dial 2015; 28:417.
* Управление по контролю за продуктами и лекарствами США. Уточнение дозировки и рекомендации по предупреждению для Целексы. 5 января 2016 года. https://www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYou/SpecialFeatures/ucm297764.htm (Дата обращения: 30 января 2018).
* Ассимон MM, Брукхарт MA, Flythe JE. Сравнительная сердечная безопасность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина у пациентов, проходящих поддерживающий гемодиализ. J Am Soc Nephrol 2019; 30:611.
* Friedli K, Guirguis A, Almond M и др. Сертралин против плацебо у пациентов с большим депрессивным расстройством, проходящих гемодиализа: рандомизированное контролируемое исследование осуществимости. Clin J Am Soc Nephrol 2017; 12:280.
* Andreucci VE, Fissell RB, Bragg-Gresham JL и др. Данные по результатам диализа и практике (DOPPS) по медикаментам у пациентов с гемодиализом. Am J Kidney Dis 2004; 44:61.
* Рейнер Л., Прайс А., Эванс А., и др. Антидепрессанты от депрессии у физически больных людей. Cochrane Database Syst Rev. 2010; :CD007503.
* Тараз М., Хатами М.Р., Дашти-Хавидаки С., и др. Сертралин снижает уровень интерлейкина-6 (IL-6) в сыворотке у пациентов с депрессией, проходящей гемодиализ: результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого клинического исследования. Int Immunopharmacol 2013; 17:917.
* Палмер С.К., Натале П., Руоспо М., и др. Антидепрессанты для лечения депрессии у взрослых с терминальной стадией заболеваний почек с помощью диализа. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 2016: CD004541.
* Чжан С, Сюй И, Ся И. Эффективность и безопасность сертралина у пациентов с поддерживающим гемодиализа с депрессией: рандомизированное контролируемое исследование. J Disord Affect 2024; 352:60.
* Baumeister H, Hutter N, Bengel J. Психологические и фармакологические вмешательства при депрессии у пациентов с сахарным диабетом и депрессией. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 12:CD008381.
* Натале П., Палмер С.К., Руоспо М., и др. Психосоциальные вмешательства для профилактики и лечения депрессии у пациентов на диализе. Cochrane Database Syst Revised 2019; 12:CD004542.
* Duarte PS, Miyazaki MC, Blay SL, Sesso R. Когнитивно-поведенческая групповая терапия является эффективным методом лечения большой депрессии у пациентов с гемодиализом. Kidney Int 2009; 76:414.
* Кьюкор Д, Вер Хален Н, Эшер Д.Р. и др. Психосоциальное вмешательство улучшает депрессию, качество жизни и прикрепление жидкости при гемодиализе. J Am Soc Nephrol 2014; 25:196.
* Барелло С, Андерсон Г, Акампора М и др. Влияние психосоциальных вмешательств на депрессию, тревожность и качество жизни пациентов с гемодиализом: систематический обзор и мета-анализ. Int Urol Nephrol 2023; 55:897.
* Ю Х, Хуан М, Тао И и др. Влияние тренировочных вмешательств на депрессию у пациентов с гемодиализом. Front Psychiatry 2023; 14:1321413.
* Цай С.Х., Ван М.И., Мяо Н.Ф. и др. К.Э.: оригинальное исследование: Эффективность программы обучения дыханию под руководством медсестер в снижении симптомов депрессии у пациентов на гемодиализе: рандомизированное контролируемое исследование. Am J Nurs 2015; 115:24.
* Томас З., Новак М., Платас SGT и др. Кратковременная медитация осознанности при симптомах депрессии и тревожности у пациентов, проходящих гемодиализа: пилотное технико-экономическое обоснование. Clin J Am Soc Nephrol 2017; 12:2008.
* Лестер В. Использование и эффективность комплементарных терапий у пациентов с ESRD на диализе. Nephrol Nurs J 2018; 45:201.Тема 132291 версии 10.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Depression in adults receiving maintenance dialysis
Authors:Rebecca J Schmidt, DO, FACPJennifer S Scherer, MD Section Editor:Jonathan M Silver, MD Deputy Editor:David Solomon, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

The most common psychiatric disorders observed in patients treated with maintenance dialysis are unipolar major depression (major depressive disorder)  (table 1), persistent depressive disorder  (table 2), minor depression  (table 3), and other depressive syndromes [1-4]. Depression is associated with reduced adherence to treatment for end-stage kidney disease, as well as increased hospitalization, dialysis withdrawal, and mortality.

Other psychiatric disorders in patients on maintenance dialysis, as well as the risk of suicide, are discussed separately. (See  "Psychiatric illness in adults receiving maintenance dialysis".)

EPIDEMIOLOGY

Prevalence — In patients who are treated with maintenance dialysis, multiple studies indicate that the point prevalence of unipolar major depression (major depressive disorder) plus other depressive syndromes is approximately 25 percent [3,5-7]. As an example, a meta-analysis included 28 studies in which dialysis patients (n>2800) were clinically interviewed, and estimated that the point prevalence of depressive syndromes diagnosed according to standardized criteria was 23 percent [8]. This appears to be consistent with the prevalence of depression observed across all general medical disorders, and seems to be greater than the point prevalence in the general population. (See  "Major depression in adults: Epidemiology", section on 'Prevalence'.)

Although other studies report that the point prevalence of depression in dialysis patients may be as high as 35 to 50 percent, these estimates are largely based upon either patient self-report or clinician-administered instruments [8-14]. These instruments, especially self-report scales, may overestimate the prevalence because symptoms such as anergia, anorexia, and insomnia that are secondary to inadequate dialysis may be incorrectly attributed to depression.

Time of onset — Observational studies suggest that onset of depression may occur prior to or at commencement of dialysis in approximately 40 to 45 percent of patients. In two prospective studies of patients starting dialysis (n = 182 and 123), assessment with a self-report questionnaire found that clinically significant symptoms of depression were present at baseline in 40 and 44 percent [13,15]. Consistent with these results is the finding that among patients with chronic kidney disease who are not receiving dialysis, comorbid unipolar major depression increases the risk that patients will progress to dialysis [16].

Risk factors — The risk of depression in dialysis patients may be increased in those who are married. A meta-analysis of 169 studies (n>39,000 patients), which were largely based upon patient self-report or clinician-administered instruments, found that the prevalence of depression increased approximately 1 percent for each 1 percent increase in the proportion of patients who were married [8]. By contrast, age, sex, race, employment status, and diabetic status were not associated with an increased risk of depression. In addition, the risk of depression was comparable in patients treated with hemodialysis or peritoneal dialysis, a finding that was corroborated in a subsequent study [17].

SCREENING —

We suggest that primary care clinicians or the nephrology treatment team screen all patients on dialysis for depression every 6 to 12 months, provided that services are in place to ensure follow-up for diagnosis and treatment [5,6]. Clinicians should interview patients who screen positive to establish or rule out the diagnosis because screening is not sufficient for case-finding. Immediate referral to emergency psychiatric services is indicated for patients who endorse suicidal ideation with a plan and intent.

Screening for depression in end-stage kidney disease (ESKD) is mandatory for dialysis facilities in the United States [4,18,19]. In addition, practice guidelines issued by the US Preventive Services Task Force recommend screening all adults for depression [20,21] (the full guideline can be accessed through the website for the US Preventive Services Task Force [22]), as do guidelines from the Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (National Kidney Foundation) [23]. The rationale for screening is that depression is serious, prevalent, underrecognized, readily diagnosed, and treatable, and that standardized, valid screening tools are available and feasible to use. However, the benefit of screening for depression in ESKD remains uncertain because there are no data that demonstrate screening improves outcomes in this patient population [3,24].

We typically use the self-report Patient Health Questionnaire – Nine Item (PHQ-9)  (table 4) to screen for depressive disorders in ESKD. A study that validated the instrument in dialysis patients found that the optimal cutoff score was 10 or greater; the sensitivity and specificity were each 92 percent and the positive predictive value was 71 percent [6,25]. Reasonable alternatives include the 21-item Beck Depression Inventory and the 20-item Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, both of which are also self-report measures that have been validated in ESKD. Results from the three scales should be interpreted judiciously because the instruments include items about appetite, energy, and sleep, impairment of which may reflect symptoms related to kidney failure and inadequate dialysis rather than depression [6].

A reasonable alternative to a screening tool is to ask questions such as, “During the last month, have you often been bothered by feeling down, depressed, or hopeless?” and “During the last month, have you often been bothered by having little interest or pleasure in doing things?” [5]. For patients who endorse dysphoria or anhedonia, follow-up questions can better determine the patient's clinical status, including questions as to whether patients have thoughts about harming themselves.

Information about screening for depression in the general population, including implementation and efficacy, is discussed separately. (See  "Screening for depression in adults".)

ASSESSMENT

When to suspect the disorder — The presence of major depression in patients on maintenance dialysis is suggested by the following clues [1]:

●Prior history of depression

●Symptoms such as anergia, anorexia, and sleep disturbance, which may suggest inadequate dialysis, depression, or both disorders

●Misuse of alcohol or other substances

●Reduced quality of life

●Poor adherence to dialysis

●Requesting to withdraw from dialysis

Initial evaluation — The evaluation for unipolar major depression (major depressive disorder)  (table 1), persistent depressive disorder  (table 2), minor depression  (table 3), and other depressive syndromes is generally similar in patients treated with maintenance dialysis and individuals in the general population [6]. (See  "Approach to the adult patient with suspected depression".)

However, evaluating dialysis patients for depression is complicated because some patients are unaware that they are depressed, deny it when asked, or refuse to acknowledge it. In a study of 186 patients who were treated with dialysis and screened positive for major depression, 55 percent declined further evaluation to confirm the diagnosis [26]. The inability to accept a diagnosis of depression may be due in part to the stigma of mental illness as a sign of weakness, or difficulty accepting an additional illness to manage. For patients who screen positive but refuse further assessment for depression, ongoing intermittent education may eventually make additional assessment more palatable.

Another difficulty in assessing dialysis patients for major depression is that some symptoms of depression, such as anergia, anorexia, sleep disturbance, and psychomotor retardation can overlap with symptoms commonly observed in patients on dialysis, which may reflect inadequate dialysis or medication adverse effects [1]. To manage this problem, clinicians can focus upon the five mood and cognitive symptoms of depression. (See 'Diagnosis' below.)

One of the cognitive symptoms of major depression involves impairment of concentration, memory, and decision making. More specific aspects of this impairment were examined in a prospective study of dialysis patients who either screened positive for depression (n = 220) or did not (n = 238); all patients underwent neuropsychological testing [27]. After controlling for potential confounding factors such as demographics, general medical comorbidities, and laboratory parameters, the analyses showed that depressive symptoms were associated with general cognitive dysfunction as well as impairment of executive function (eg, planning, problem solving, and sequencing actions), immediate memory, delayed memory, and language. In addition, even relatively mild depression was associated with cognitive dysfunction.

Although neuropsychological testing is typically not part of the initial evaluation for depression in dialysis patients, it can be useful for cases in which it is difficult to differentiate major depression from neurodegenerative disorders such as delirium or dementia. However, assessing cognitive function in dialysis patients is often difficult because of patient limitations. In a prospective study that examined cognitive function in 767 patients on dialysis, data were missing in 48 percent [28]. The reasons for missing data included visual impairment, lack of motivation, and motor impairment. In addition, patients with missing data were more likely to have depression than patients with complete cognitive testing data. Additional information about cognitive impairment in patients treated with dialysis, as well as assessing cognition, is discussed separately. (See  "Psychiatric illness in adults receiving maintenance dialysis", section on 'Neurocognitive disorders' and  "The mental status examination in adults".)

DIAGNOSIS —

Among patients who are treated with maintenance dialysis, the diagnostic criteria for unipolar major depression (major depressive disorder)  (table 1), persistent depressive disorder (dysthymia)  (table 2), minor depression  (table 3), and other depressive syndromes are identical to those used in the general population [6,29]. The criteria are elicited through clinical interviews with patients, as well as family members who can help in establishing the diagnosis [6]. (See  "Depression in adults: Clinical features and diagnosis", section on 'Diagnosis'.)

Diagnosing depressive syndromes in dialysis patients can be difficult because some symptoms of depression  (table 1) may be attributable to inadequate dialysis, and to complications of end-stage kidney disease (ESKD) despite dialysis [1,7,30]. As an example, one review found that among patients with ESKD, the prevalence of anorexia and sleep disturbances were each approximately 50 percent [2].

In some studies, the diagnosis of major depression in patients with general medical disorders such as ESKD has focused upon the five mood and cognitive symptoms of depression [5,31]:

●Dysphoria

●Anhedonia

●Worthlessness or excessive guilt

●Cognitive dysfunction

●Suicidal ideation and behavior

Less emphasis was placed upon the four somatic symptoms of depression that may be caused by medical conditions [5,31]:

●Anorexia

●Sleep disturbance

●Fatigue

●Psychomotor retardation

Support for this approach includes multiple observational studies [32,33], including two (n = 2510 and 1594 psychiatric outpatients) that diagnosed major depression in patients who had three out of the five mood and cognitive symptoms, at least one of which was dysphoria or anhedonia [34,35]. Approximately 95 percent of patients who endorsed five or more of the nine symptoms (ie, the standard definition of major depression) also endorsed three of the five mood and cognitive symptoms.

POTENTIAL ADVERSE CONSEQUENCES —

In patients who are treated with maintenance dialysis, unipolar major depression (major depressive disorder) is associated with multiple adverse medical outcomes. Across different studies, depression predicted pain, peritonitis, pruritus, cardiovascular events, emergency department visits, hospitalizations, and withdrawal from dialysis, , as well as sleep disturbance, sexual dysfunction, diminished cognitive functioning, decreased quality of life, suicide, and all-cause mortality [6,36-39].

Poor medical outcomes may be increased in dialysis patients with depression because dialysis is a complex treatment, and depression may interfere with the patient’s ability to follow treatment recommendations and lead to poor adherence [3,30]. In addition, depression may be associated with other adverse health-related behaviors such as inadequate dietary intake or substance use disorders, or depression may reflect general physical deterioration or a specific disease process such as cardiovascular illness or abnormal functioning of the immune system.

Hospitalization — Depression in dialysis patients is associated with an increased risk of hospitalization for any cause, independent of demographic variables, comorbid illnesses, and duration of dialysis [40]. The risk is increased by at least 10 percent:

●A prospective study evaluated 6987 patients with a self-report measure and found that clinically relevant depressive symptoms were present in 43 percent [41]. After adjusting for potential confounding factors such as demographics, general medical comorbidities, and time on dialysis, the analyses showed that hospitalization was 12 percent greater in patients with depressive symptoms (relative risk 1.12, 95% CI 1.03-1.22).

●A study prospectively followed dialysis patients (n = 286) for up to two years and assessed them for depressive symptoms, using the self-report Patient Health Questionnaire – Nine Item (PHQ-9)  (table 4) [42]. After adjusting for potential confounding factors such as demographics, comorbid illnesses, and lifetime duration of dialysis, the analyses found that moderate to severe depression was associated with an increased risk of hospitalization (hazard ratio 1.4, 95% CI 1.2-1.8). In addition, the study found that depression was associated with missed dialysis treatments, which may partially explain the risk of hospitalization.

●A retrospective study examined patients who started hemodialysis (n>8000) and were followed for up to one year; the analyses controlled for potential confounding factors, including demographics and physical and mental health problems [43]. The estimated probability of hospitalization was 13 percent greater in patients with depressed affect (dysphoria; relative risk 1.13, 95% CI 1.02-1.25), compared with patients who were not dysphoric, and the median length of hospitalization was twice as long in dysphoric patients (four versus two days).

Withdrawal from dialysis — Based upon prospective observational studies of patients who are treated with maintenance dialysis, the risk of withdrawal from dialysis is approximately two times greater in those with depressive symptoms:

●In a study of 6987 patients, clinically relevant depressive symptoms were present in 43 percent [41]. After adjusting for potential confounding factors, the analyses showed that withdrawal of dialysis was 60 percent greater in patients with depressive symptoms (relative risk 1.6, 95% CI 1.3-1.9).

●A study of 687 patients followed for a median of three years found that after controlling for potential confounding factors (eg, age, gender, and somatic comorbidities such as heart disease and diabetes), clinically significant depressive symptoms at baseline were associated with withdrawal from dialysis (hazard ratio 2.4, 1.2–5.0) [44].

All-cause mortality — In patients treated with maintenance dialysis, depression is independently associated with a 40 to 50 percent increased risk of all-cause mortality:

●A meta-analysis of 14 observational studies (n>33,000 dialysis patients) found that mortality was greater in depressed patients than nondepressed patients (relative risk 1.4, 95% CI 1.2-1.5) [45]. Heterogeneity across studies was moderate.

●In a meta-analysis of 12 observational studies that included more than 21,000 dialysis patients and adjusted for covariates, depression was associated with an increased risk of death (hazard ratio 1.5, 95% CI 1.4-1.7) [46]. Heterogeneity across studies was moderate.

●A subsequent study prospectively followed dialysis patients (n = 286) for up to two years and assessed them for depressive symptoms with the PHQ-9  (table 4) [42]. After adjusting for potential confounding factors such as demographics, comorbid illnesses, and lifetime duration of dialysis, the analyses found that each five-point increase in the PHQ-9 score was associated with an increased risk of all-cause mortality (hazard ratio 1.4, 95% CI 1.1-1.8).

The association between depression and mortality in the general population of depressed patients is discussed separately. (See  "Depression in adults: Course of illness", section on 'Mortality'.)

Suicide — The increased risk of suicide in patients on maintenance dialysis who have depression or other psychiatric disorders is discussed separately. (See  "Psychiatric illness in adults receiving maintenance dialysis", section on 'Suicide'.)

COURSE OF ILLNESS —

Onset of depression in dialysis patients may occur prior to or at commencement of dialysis and persist during dialysis. A prospective study enrolled 182 patients who were starting dialysis and followed them for a median of 20 months; assessments included a self-report questionnaire at baseline and during follow-up [13]. Clinically significant symptoms of depression were present at baseline in 40 percent, and the symptoms did not improve during the first year of follow-up and dialysis.

In a prospective study that used a semi-structured interview and standardized diagnostic criteria at study intake to diagnose a depressive disorder in 12 dialysis patients, follow-up interviews 16 months later found that a depression diagnosis was still present in 5 patients (42 percent) [47]. Higher depression rating scale scores at baseline were associated with persistence of depression.

CHOOSING TREATMENT

Overview — Multiple studies have found that depression in patients receiving maintenance dialysis is undertreated [6,7]. As an example, a retrospective study of 928 dialysis patients with clinician-diagnosed depression found that antidepressants were prescribed for only 35 percent [41]; in a prospective study of 54 depressed patients who were initiating dialysis, only 16 percent were receiving treatment for depression at baseline [15].

Engaging dialysis patients in treatment of comorbid unipolar major depression (major depressive disorder) can be difficult [4,26]. As an example, an open-label, randomized trial enrolled patients (n = 170) treated with hemodialysis who had unipolar major depression or persistent depressive disorder (dysthymia), and assigned them to a single engagement interview or control visit [19]. The engagement interview used motivational interviewing to help patients accept the diagnosis of depression and engage in treatment of depression; during the control visit, the depression diagnosis and available treatment options were discussed. Both the engagement interview and control visit occurred at the bedside while the patient received hemodialysis. The number of patients who accepted treatment for depression within one month was similar for the engagement interview and control visit (66 and 64 percent).

Patients on maintenance dialysis with depression may refuse starting treatment for depression or modifying existing treatment that is ineffective because they attribute the depressive syndrome to a recent acute event, chronic illness, or dialysis [48]. In addition, patients may not want to take yet another medication or exert the effort required by psychotherapy, or psychotherapy may not be available [6]. Nephrologists may also decline initiating or modifying treatment for depression.

For patients on maintenance dialysis who have acute unipolar major depression, we suggest treating the depressive syndrome with an antidepressant plus psychotherapy. However, pharmacotherapy alone is reasonable for patients who decline or do not have access to psychotherapy, and antidepressant monotherapy may be superior to psychotherapy alone. In addition, psychotherapy alone is reasonable for patients who want to avoid the adverse effects of antidepressants and drug-drug interactions. Relatively few head-to-head, randomized trials have compared these three standard treatment regimens in dialysis patients, and clinicians should attempt to accommodate patient preferences. Other factors that help determine which treatment to prescribe are prior treatment history and cost.

Referral — Nephrologists often have the requisite training and experience to manage unipolar major depression in patients on maintenance dialysis. In addition, some patients may prefer to receive treatment and be monitored by their primary care provider. However, there may be uncertainty about the diagnosis, or these clinicians may not be comfortable treating depression and thus refer patients to psychiatrists or other mental health clinicians if these specialists are available; referrals are also made if requested by patients. Indications for referral include:

●Suicidal ideation and behavior (see  "Suicidal ideation and behavior in adults")

●Psychotic features (eg, auditory hallucinations commanding patients to kill themselves) (see  "Unipolar major depression with psychotic features: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis", section on 'Clinical features')

●Catatonia – Prominent psychomotor disturbances, such as immobility, mutism, and posturing, which occur during most of the mood episode (see  "Catatonia in adults: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis")

●Impulsive and dangerous behavior (eg, significant aggression)

●Fluctuating depressive symptoms

●Functional impairment (eg, chronic marital conflicts or unemployment)

●Comorbid psychopathology (eg, anxiety disorders and substance-related and addictive disorders)

●Administering psychotherapy

●Prior history of recurrent depressive episodes

●Poor adherence to psychiatric treatment

●Discontinuing treatment following a period of stability

In addition, referral to social work may be appropriate; indications include problematic social circumstances, such as intimate partner violence or other trauma, poverty, or homelessness. Social workers may also facilitate treatment uptake.

Nephrologists who refer patients to psychiatric specialists are encouraged to remain involved in management. The nephrologist can help educate patients and families about pharmacotherapy and psychotherapy, reinforce the need for adherence, and typically collaborate in evaluating patients prior to treatment by obtaining a general medical history and performing a physical examination, and monitoring vital signs, weight, height, waist size, and laboratory tests during treatment.

Initial therapy — For patients on maintenance dialysis who have unipolar major depression, we suggest treating the depressive syndrome with an antidepressant plus psychotherapy. We typically use a selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) such as sertraline plus cognitive-behavioral therapy (CBT). However, there are several reasonable alternatives to SSRIs, including serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) such as venlafaxine, and the atypical antidepressants bupropion and mirtazapine. In addition, there are several reasonable alternatives to CBT, including interpersonal psychotherapy and problem-solving therapy. Additional information about choosing an antidepressant and a psychotherapy is discussed separately. (See 'Alternatives' below.)

Evidence supporting the combination of an antidepressant plus psychotherapy for comorbid major depression in dialysis patients includes randomized trials in the general population of depressed patients. (See  "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management", section on 'Severe major depression'.)

In addition, low-quality studies in maintenance dialysis patients with major depression suggest that pharmacotherapy plus psychotherapy may be beneficial:

●In an eight-week, prospective observational study, 34 hemodialysis patients with unipolar major depression were treated with paroxetine 10 mg/day and supportive psychotherapy [49]. Improvement of depression was statistically significant. In addition, nutritional status improved, including the normalized protein catabolic rate and serum albumin levels.

●A 12-week observational study of 71 peritoneal dialysis patients found that response (reduction of baseline symptoms ≥50 percent) to antidepressants (eg, an SSRI or bupropion) plus psychotherapy occurred in approximately 50 percent [26].

Indirect evidence supporting combination therapy includes a study of overall health care expenditures in patients (n>33,000) with chronic general medical disorders such as cardiovascular disease and diabetes [50]. Patients who received pharmacotherapy plus psychotherapy in one year had lower health care costs in the subsequent year, compared with patients who received only monotherapy.

Alternatives — Alternatives to the combination of an antidepressant plus psychotherapy include medication monotherapy and psychotherapy monotherapy.

●**Medication monotherapy** – For patients on maintenance dialysis who have unipolar major depression, treating the depressive syndrome with antidepressant monotherapy is a reasonable alternative to the combination of an antidepressant plus psychotherapy. Patients may prefer using medication alone or have a prior history of poor response to psychotherapy, or psychotherapy may not be available.

•**Choosing a drug** – SSRIs are generally recommended as first-line agents for major depression in dialysis patients [3,5,51]. However, no head-to-head trials in dialysis patients have compared the efficacy of different antidepressants. Thus, the choice is often guided by side effect profile and cost.

-**SSRIs** – In treating comorbid major depression in dialysis patients who prefer antidepressant monotherapy, we generally select an SSRI because SSRIs have demonstrated efficacy, are well tolerated, and have been more widely studied and may be more cost effective than other antidepressants [5,6]. One review noted that SSRIs are among the top 10 drugs prescribed to dialysis patients [52].

Although there is no evidence that one SSRI is more efficacious than another, we typically choose sertraline because of its demonstrated efficacy in dialysis patients treated for depression. In addition, the dose of sertraline does not need to be adjusted in patients undergoing hemodialysis or peritoneal dialysis, and sertraline is not likely to cause drug-drug interactions that can lead to adverse side effects. Reasonable alternatives to sertraline include fluoxetine and paroxetine.

Citalopram is generally avoided in patients with end-stage kidney disease (ESKD), based upon a warning by the US Food and Drug Administration (FDA) that citalopram causes dose-dependent QT interval prolongation that can lead to arrhythmias [53]. Although the FDA also found that escitalopram, which is the single isomer formulation of citalopram, may also prolong the corrected QT interval, the FDA concluded that the finding was not clinically significant and did not justify a warning. Nevertheless, we also avoid escitalopram in patients with ESKD because patients receiving maintenance dialysis are at increased risk of adverse cardiac events due to comorbid cardiovascular disease, electrolyte shifts during dialysis, and use of other medications that can prolong the QT interval [54].

Evidence regarding QT prolongation with citalopram or escitalopram in dialysis patients includes a retrospective study that used a national registry to identify hemodialysis patients who initiated citalopram or escitalopram (n>31,000) and hemodialysis patients who initiated fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, or sertraline (n>34,000) [54]. After controlling for potential confounding factors (eg, demographics, comorbid disorders, and concurrent medications), the analyses found that the one-year risk of sudden cardiac death following onset of antidepressant treatment was greater with citalopram or escitalopram than fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, or sertraline (hazard ratio 1.2, 95% CI 1.1-1.3). The association between citalopram or escitalopram and sudden cardiac death appeared to be stronger in patients aged 65 years or more, females, patients with conduction disorders, or patients prescribed other QT-prolonging drugs.

Some patients may discontinue SSRIs due to adverse effects  (table 5) [55]. The incidence of adverse effects secondary to SSRIs in dialysis patients is likely to be at least comparable to the incidence in patients without ESKD. Detailed information about the adverse effects of SSRIs in the general population of depressed patients is discussed separately. (See  "Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Side effects'.)

Other factors beyond side effects that are associated with poor adherence to antidepressants are acute general medical problems not secondary to the antidepressant [26].

-**Other drug classes** – Reasonable alternatives to SSRIs for the initial treatment of major depression include other second-generation antidepressants, such as SNRIs (eg, venlafaxine), atypical antidepressants (eg, bupropion or mirtazapine), and serotonin modulators (eg, vilazodone and vortioxetine)  (table 6). In addition, these alternatives are suitable for patients who have not responded to SSRIs for past episodes of unipolar depression, as well as patients who do not respond to initial treatment of the current depressive episode with one or two trials of an SSRI. Information about the adverse effects of these other, non-SSRI antidepressants in the general population of depressed patients is discussed separately  (table 5). (See  "Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects" and  "Atypical antidepressants: Pharmacology, administration, and side effects" and  "Serotonin modulators: Pharmacology, administration, and side effects".)

Tricyclics are often poorly tolerated  (table 5), particularly due to their anticholinergic effects and potential for causing orthostatic hypotension [2,5,7,52]. They are also potentially cardiotoxic (eg, may prolong the QT interval) and generally avoided in patients with heart disease, which is common in dialysis patients. In addition, tricyclics have a narrow therapeutic index and are potentially lethal in overdose. Nevertheless, their sedating effects and potential efficacy in treating neuropathic pain may be beneficial, in which case the preferred agents are desipramine or nortriptyline because they are less likely to cause anticholinergic effects and orthostatic hypotension. (See  "Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administration, and side effects".)

Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs) are also avoided in patients with ESKD because these medications can cause episodes of hypotension. In addition, MAOIs can cause lethal drug-drug and drug-food interactions, and overdoses with these drugs are dangerous. (See  "Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs): Pharmacology, administration, safety, and side effects".)

•**Administration** – Antidepressants can be started once the diagnosis of unipolar major depression has been made. Following administration of starting doses  (table 6), clinicians should titrate the dose up to therapeutic doses, rather than using subtherapeutic doses to avoid adverse effects. Depression is often undertreated in dialysis patients and inadequate dosing of antidepressants is a common cause of therapeutic failure [56]. We generally treat unipolar major depression for 6 to 12 weeks at therapeutic doses before deciding whether antidepressants have sufficiently relieved symptoms [3].

Following response, full therapeutic doses should be anticipated for at least 6 to 12 months in patients to reduce the probability of relapse. (See  "Major depressive disorder in adults: Continuation and maintenance treatment", section on 'Duration'.)

It is unlikely that dialysis will remove meaningful amounts of antidepressants because they typically have a large volume of distribution, are highly bound to plasma proteins, and are metabolized in the liver [6]. Thus, clinicians may need to reduce the dose of antidepressants for patients treated with maintenance dialysis. For some individual drugs, dosing recommendations that are specific for hemodialysis and peritoneal dialysis can be found in the drug information topic (included within UpToDate) for that drug, in the section on dosing in renal impairment. Some of the dose recommendations are based upon the European Renal Best Practice guideline [51]. (See  "Psychiatric illness in adults receiving maintenance dialysis", section on 'Psychopharmacology'.)

Drug-drug interactions can occur between psychotropic medications and other medications that may be prescribed for patients with ESKD [2,5,7]. Interactions of a specific drug with other medications may be determined by using the drug interactions program included in UpToDate.

•**Efficacy** – Evidence supporting the use of antidepressants for treating unipolar major depression in dialysis patients includes meta-analyses of randomized trials in the general population of adults with unipolar major depression, which demonstrate that antidepressants such as SSRIs are more efficacious than placebo. (See  "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management", section on 'Efficacy of antidepressants'.)

Other trials in the general population of patients with chronic general medical illnesses indicate that antidepressants are efficacious for depressive syndromes such as unipolar major depression and persistent depressive disorder (dysthymia) [6]. As an example, a meta-analysis of 25 trials compared antidepressants with placebo for depression in patients (n>1600 patients) with physical illnesses such as HIV, Parkinson disease, and diabetes [57]. After six to eight weeks, response (reduction of baseline depression ≥50 percent) was more likely with antidepressants (odds ratio 2.3, 95% CI 1.8-3.0). In the subgroup of patients treated with SSRIs (16 trials, n>1100), response occurred more often with active treatment than placebo (odds ratio 1.9, 95% CI 1.5-2.5). However, all-cause discontinuation of SSRIs was more likely in patients treated with antidepressants, as was dry mouth and sexual dysfunction.

In addition, randomized trials suggest that pharmacotherapy can be efficacious for treating unipolar major depression in patients on maintenance dialysis [58]:

-A 12-week, open-label trial enrolled hemodialysis patients (n = 120) with unipolar major depression or persistent depressive disorder (dysthymia), and randomly assigned them to sertraline or CBT [19]. The target dose of sertraline was 200 mg/day. CBT included standard components adapted for maintenance dialysis, and consisted of 10 sessions, each lasting 60 minutes and administered at the chairside while patients received dialysis. Improvement of depression was modestly superior with sertraline than CBT. In addition, functioning at work and home and interpersonally were better in the sertraline group, as was satisfaction with life. However, adverse effects occurred more frequently with sertraline.

Limitations of the study included the use of chairside CBT during dialysis sessions [4]. Although this format is convenient for patients and may thus increase treatment uptake and adherence to treatment, it is not clear that this is the optimal setting for administering CBT, compared with the therapist’s office, given the lack of privacy between dialysis stations. In addition, hemodynamic shifts during dialysis may induce cerebral hypoperfusion and transient cognitive impairment.

-An eight-week trial (n = 58) compared escitalopram with placebo in dialysis patients with unipolar depressive syndromes [59]. Improvement of depression posttreatment was assessed with the Hamilton Rating Scale for Depression  (table 7), which ranges from 0 to 52, with higher scores indicating greater depression. Reduction of baseline depression rating scale scores was greater with escitalopram than placebo (posttreatment mean score 11 versus 28).

-In a 12-week trial that compared sertraline (flexibly dosed) with usual care in 125 hemodialysis patients with clinically significant depression, improvement was greater with sertraline [60]. In addition, sertraline led to greater improvement of nutritional status, medication adherence, and quality of life, as well as albumin, hemoglobin, and C-reactive protein levels [60]. However, sertraline caused more nausea, which was generally relieved after reducing the dose.

●**Psychotherapy monotherapy** – Patients on maintenance dialysis who have unipolar major depression may decline treatment with antidepressant drugs and prefer treatment with psychotherapy alone, due to reasons such as a prior history of poor response to antidepressants, and concerns about their adverse effects  (table 5) and drug-drug interactions with other medications. For these patients, we suggest monotherapy with CBT or another psychotherapy, such as interpersonal psychotherapy and problem-solving therapy. Other reasonable choices include behavioral activation, psychodynamic psychotherapy, and supportive psychotherapy, as well as family and couples therapy if indicated.

Evidence supporting the use of psychotherapy for depression in dialysis patients includes meta-analyses of randomized trials in the general population of adults with unipolar major depression, which indicate that psychotherapy (eg, CBT) is more efficacious than a control condition (eg, waiting list or usual care). (See  "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management", section on 'Psychotherapy'.)

Other trials in the general population of patients with chronic general medical illnesses indicate that psychotherapy is efficacious for depressive syndromes [6]. As an example, a meta-analysis of four trials compared psychotherapy with usual care or a waiting list control group for treating depression in patients (n>600 patients) with diabetes, which is often present in dialysis patients [61]. Posttreatment, remission was more likely with psychotherapy (odds ratio 3, 95% CI 2-5). In addition, follow-up one to six months later showed more patients had remitted with psychotherapy. However, heterogeneity across studies was moderate.

In addition, randomized trials suggest that psychotherapy can be efficacious for treating unipolar major depression in patients on maintenance dialysis:

•A meta-analysis of four trials, lasting five weeks to three months, compared CBT with usual care (eg, waiting list) in depressed hemodialysis patients (n = 230) [62]. Improvement of depression was greater with CBT than usual care, and the benefit persisted three to six months posttreatment [63,64]. In addition, quality of life was superior with psychotherapy [62].

•A meta-analysis of three trials lasting six weeks to three months compared psychotherapies other than CBT with usual care in hemodialysis patients with depression (n = 99) [62]. The psychotherapies included problem-solving therapy, supportive therapy, and group therapy, and usual care included no depression treatment or was not reported. Improvement of depression was greater with psychotherapy than usual care.

•A third meta-analysis included 10 trials in 598 dialysis patients who were randomly assigned to psychosocial interventions (primarily CBT) or control conditions (primarily usual care) [65]. Improvement of depression was greater with psychosocial interventions and the clinical benefit was moderate to large. In addition, quality of life was better in those who received CBT.

Other options — For patients on maintenance dialysis who have unipolar major depression, options beyond standard treatment with pharmacotherapy and psychotherapy are available. Although we suggest that these alternative treatments be used adjunctively with standard treatment, it is reasonable to use them alone in patients with mild to moderate depression who prefer this approach. During monotherapy with one of these alternative approaches, clinicians can continue to educate patients about depression and the potential benefits of standard treatments.

●Exercise – Exercise may alleviate unipolar depressive symptoms in dialysis patients [3]. It may be necessary to tailor exercise programs for dialysis patients, who often have relatively poor tolerance for exercise due to factors such as anemia and diminished cardiovascular function [3]. Options for exercise include endurance training and resistance training [62,66]. Evidence supporting exercise for depression includes the following:

•A meta-analysis of three randomized trials, lasting 6 to 12 months, compared exercise (eg, cycling and flexibility) with usual care (no intentional exercise) in hemodialysis patients with major depression (n = 108) [62]. Improvement of depression was greater with exercise than usual care and the clinical benefit was moderate. In addition, quality of life was better with exercise, and no adverse effects occurred.

•A meta-analysis of 22 randomized trials and observational studies in 1059 hemodialysis patients found that exercise improved depression and the clinical effect was large [66].

●Relaxation techniques – Relaxation may be beneficial for unipolar depressive syndromes. A meta-analysis of two randomized trials compared relaxation techniques (eg, progressively relaxing the muscles from the feet to the head) with usual care in 122 hemodialysis patients with depression [62]. Improvement of depression was greater with relaxation than usual care.

One of the trials, lasting four weeks, compared a relaxation technique involving diaphragmatic breathing with a wait-list control condition in hemodialysis patients with depressive symptoms (n = 57) [67]. Active treatment involved patients learning deep, slow diaphragmatic breathing sessions (two sessions per week, each lasting 30 minutes) while undergoing hemodialysis. After adjusting for potential confounding factors (sex, education, and general medical comorbidities), the analyses found that improvement of depressive symptoms one-week posttreatment was greater with active treatment, as was perceived role limitations and quality of life.

Other possible options for depression in dialysis patients include acupuncture, massage therapy, and meditation, but there are no compelling data to support their use [68,69].

Multiple studies have examined increasing the frequency of hemodialysis (eg, six times/week) to treat depression, but have failed to find a beneficial effect [3,6].

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Depressive disorders".)

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Prevalence **– In patients who are treated with maintenance dialysis, the point prevalence of unipolar major depression (major depressive disorder) plus other depressive syndromes is approximately 25 percent. (See 'Epidemiology' above.)

●**Screening** – We suggest that primary care clinicians or the nephrology treatment team screen all patients on dialysis for depression every 6 to 12 months, provided that services are in place to ensure follow-up for diagnosis and treatment (Grade 2C). We typically use the self-report Patient Health Questionnaire – Nine Item (PHQ-9)  (table 4). (See 'Screening' above.)

●**Assessment** – The evaluation for depressive syndromes is generally similar in patients treated with maintenance dialysis and individuals in the general population. (See 'Assessment' above.)

●**Diagnosis** – Among patients who are treated with maintenance dialysis, the diagnostic criteria for unipolar major depression  (table 1), persistent depressive disorder (dysthymia)  (table 2), minor depression  (table 3), and other depressive syndromes are identical to those used in the general population. (See 'Diagnosis' above.)

●**Potential adverse consequences** – Major depression in the context of maintenance dialysis is associated with an increased risk of hospitalization, withdrawal from dialysis, and all-cause mortality. (See 'Potential adverse consequences' above.)

●**Treatment**

•**Preferred** – For patients on maintenance dialysis who have unipolar major depression, we suggest treating the depressive syndrome with an antidepressant plus psychotherapy rather than monotherapy (Grade 2C). We typically use a selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) such as sertraline plus cognitive-behavioral therapy (CBT). (See 'Initial therapy' above.)

•**Alternatives** – Alternatives to the combination of an antidepressant plus psychotherapy include medication monotherapy and psychotherapy monotherapy.

-Medication monotherapy – Patients on maintenance dialysis who have unipolar major depression may prefer using medication monotherapy due to a prior history of poor response to psychotherapy, or psychotherapy may not be available. For these patients, we suggest an SSRI (Grade 2C). We typically use sertraline, but fluoxetine or paroxetine are reasonable alternatives. In addition, reasonable alternatives to SSRIs include other second-generation antidepressants, such as serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors, atypical antidepressants, and serotonin modulators  (table 6). Conversely, we generally avoid citalopram, escitalopram, tricyclics, and monoamine oxidase inhibitors due to potential harms.

-Psychotherapy monotherapy – Patients on maintenance dialysis who have unipolar major depression may decline treatment with antidepressant drugs and prefer treatment with psychotherapy alone, due to a prior history of poor response to antidepressants and concerns about their adverse effects  (table 5). For these patients, monotherapy with CBT or another psychotherapy, such as interpersonal psychotherapy and problem-solving therapy, can be helpful. Other reasonable choices include behavioral activation, family and couples therapy, psychodynamic psychotherapy, and supportive psychotherapy. (See 'Alternatives' above.)

•**Adjunctive options** – Adjunctive exercise and relaxation techniques may be helpful. (See 'Other options' above.)

# REFERENCES

* Kimmel PL, Fwu CW, Abbott KC, et al. Psychiatric Illness and Mortality in Hospitalized ESKD Dialysis Patients. Clin J Am Soc Nephrol 2019; 14:1363.
* Levenson JL, Owen JA. Renal and urological disorders. In: Clinical Manual of Psychopharmacology in the Medically Ill, Second Edition, Levenson JL, Ferrando SJ (Eds), American Psychiatric Association Publishing, Arlington, VA 2017. p.195.
* King-Wing Ma T, Kam-Tao Li P. Depression in dialysis patients. Nephrology (Carlton) 2016; 21:639.
* Flythe JE. ASCENDing to New Heights in Our Understanding of the Treatment of Depression Among Individuals Receiving Hemodialysis. Ann Intern Med 2019; 170:414.
* Chan L, Bostwick JM. Renal disease in patients with psychiatric illness. In: Textbook of Medical Psychiatry, Summergrad P, Silbersweig DA, Muskin PR, Querques J (Eds), American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC 2020. p.319.
* Shirazian S, Grant CD, Aina O, et al. Depression in Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease: Similarities and Differences in Diagnosis, Epidemiology, and Management. Kidney Int Rep 2017; 2:94.
* Cukor D, Levenson JL, Rosenthal-Asher D, Kimmel PL. Renal disease. In: The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine and Consultation-Liaison Psychiatry, Third Edition, Levenson JL (Ed), Washington, DC 2019. p.571.
* Palmer S, Vecchio M, Craig JC, et al. Prevalence of depression in chronic kidney disease: systematic review and meta-analysis of observational studies. Kidney Int 2013; 84:179.
* Trbojevic-Stankovic J, Hadzibulic E, Birđozlić F, et al. MO892: Depression and symptom burden in patients on chronic haemodialysis. Nephrology Dialysis Transplantation 2022; 37.
* Bazazzadeh S, Sharbafchi MR, Naeini MK, et al. Evaluation of factors related to depression in peritoneal dialysis patients: A multicenter cross-sectional study. Renal Replacement Therapy 2023.
* Yoong RK, Mooppil N, Khoo EY, et al. Prevalence and determinants of anxiety and depression in end stage renal disease (ESRD). A comparison between ESRD patients with and without coexisting diabetes mellitus. J Psychosom Res 2017; 94:68.
* Cirillo L, Cutruzzulà R, Somma C, et al. Depressive Symptoms in Dialysis: Prevalence and Relationship with Uremia-Related Biochemical Parameters. Blood Purif 2018; 46:286.
* Mok MMY, Liu CKM, Lam MF, et al. A Longitudinal Study on the Prevalence and Risk Factors for Depression and Anxiety, Quality of Life, and Clinical Outcomes in Incident Peritoneal Dialysis Patients. Perit Dial Int 2019; 39:74.
* Schouten RW, Haverkamp GL, Loosman WL, et al. Anxiety Symptoms, Mortality, and Hospitalization in Patients Receiving Maintenance Dialysis: A Cohort Study. Am J Kidney Dis 2019; 74:158.
* Watnick S, Kirwin P, Mahnensmith R, Concato J. The prevalence and treatment of depression among patients starting dialysis. Am J Kidney Dis 2003; 41:105.
* Hedayati SS, Minhajuddin AT, Afshar M, et al. Association between major depressive episodes in patients with chronic kidney disease and initiation of dialysis, hospitalization, or death. JAMA 2010; 303:1946.
* Nadort E, Schouten RW, Luijkx X, et al. Symptom dimensions of anxiety and depression in patients receiving peritoneal dialysis compared to haemodialysis. Perit Dial Int 2022; 42:259.
* Kimmel PL, Cukor D. Anxiety Symptoms in Patients Treated With Hemodialysis: Measurement and Meaning. Am J Kidney Dis 2019; 74:145.
* Mehrotra R, Cukor D, Unruh M, et al. Comparative Efficacy of Therapies for Treatment of Depression for Patients Undergoing Maintenance Hemodialysis: A Randomized Clinical Trial. Ann Intern Med 2019; 170:369.
* O'Connor E, Rossom RC, Henninger M, et al. Primary Care Screening for and Treatment of Depression in Pregnant and Postpartum Women: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2016; 315:388.
* Siu AL, US Preventive Services Task Force (USPSTF), Bibbins-Domingo K, et al. Screening for Depression in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2016; 315:380.
* O'Connor E, Rossom RC, Henninger M, et al. Screening for Depression in Adults: An Updated Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Evidence Synthesis No. 128. AHRQ Publication No. 14-05208-EF-1, Agency for Healthcare Research and Quality; Department of Health and Human Services, Rockville, MD 2016.
* K/DOQI Workgroup. K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005; 45:S1.
* Cohen SD, Norris L, Acquaviva K, et al. Screening, diagnosis, and treatment of depression in patients with end-stage renal disease. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2:1332.
* Watnick S, Wang PL, Demadura T, Ganzini L. Validation of 2 depression screening tools in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005; 46:919.
* Wuerth D, Finkelstein SH, Finkelstein FO. The identification and treatment of depression in patients maintained on dialysis. Semin Dial 2005; 18:142.
* Dong J, Pi HC, Xiong ZY, et al. Depression and Cognitive Impairment in Peritoneal Dialysis: A Multicenter Cross-sectional Study. Am J Kidney Dis 2016; 67:111.
* Neumann D, Robinski M, Mau W, Girndt M. Cognitive Testing in Patients with CKD: The Problem of Missing Cases. Clin J Am Soc Nephrol 2017; 12:391.
* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR), American Psychiatric Association, 2022.
* Fischer MJ, Lash JP. Burden of psychiatric illness in pateints with ESKD. Clin J Am Soc Nephrol 2019; 14:1283.
* Cukor D, Coplan J, Brown C, et al. Depression and anxiety in urban hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2:484.
* Zimmerman M, Galione JN, Chelminski I, et al. Validity of a simpler definition of major depressive disorder. Depress Anxiety 2010; 27:977.
* Andrews G, Slade T, Sunderland M, Anderson T. Issues for DSM-V: simplifying DSM-IV to enhance utility: the case of major depressive disorder. Am J Psychiatry 2007; 164:1784.
* Zimmerman M, Galione JN, Chelminski I, et al. A simpler definition of major depressive disorder. Psychol Med 2010; 40:451.
* Zimmerman M, Chelminski I, McGlinchey JB, Young D. Diagnosing major depressive disorder X: can the utility of the DSM-IV symptom criteria be improved? J Nerv Ment Dis 2006; 194:893.
* Chan KM, Cheung CY, Chan YH, et al. Prevalence and impact of anxiety and depression in Chinese peritoneal dialysis patients: A single centre study. Nephrology (Carlton) 2018; 23:155.
* Sy J, McCulloch CE, Johansen KL. Depressive symptoms, frailty, and mortality among dialysis patients. Hemodial Int 2019; 23:239.
* Almutary H. Depression, sleep disturbance, and quality of life in patients undergoing dialysis therapy. Appl Nurs Res 2022; 67:151610.
* Moreira MB, Cavalli NP, Righi NC, et al. Quality of life and functional capacity in depressive patients on hemodialysis: a systematic review and meta-analysis. Braz J Med Biol Res 2023; 56:e12850.
* Hedayati SS, Grambow SC, Szczech LA, et al. Physician-diagnosed depression as a correlate of hospitalizations in patients receiving long-term hemodialysis. Am J Kidney Dis 2005; 46:642.
* Lopes AA, Albert JM, Young EW, et al. Screening for depression in hemodialysis patients: associations with diagnosis, treatment, and outcomes in the DOPPS. Kidney Int 2004; 66:2047.
* Weisbord SD, Mor MK, Sevick MA, et al. Associations of depressive symptoms and pain with dialysis adherence, health resource utilization, and mortality in patients receiving chronic hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2014; 9:1594.
* Lacson E Jr, Bruce L, Li NC, et al. Depressive affect and hospitalization risk in incident hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2014; 9:1713.
* El-Magd ES, Schouten RW, Nadort E, et al. Dialysis withdrawal and symptoms of anxiety and depression: a prospective cohort study. BMC Nephrol 2023; 24:219.
* Palmer SC, Vecchio M, Craig JC, et al. Association between depression and death in people with CKD: a meta-analysis of cohort studies. Am J Kidney Dis 2013; 62:493.
* Farrokhi F, Abedi N, Beyene J, et al. Association between depression and mortality in patients receiving long-term dialysis: a systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis 2014; 63:623.
* Cukor D, Coplan J, Brown C, et al. Course of depression and anxiety diagnosis in patients treated with hemodialysis: a 16-month follow-up. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3:1752.
* Pena-Polanco JE, Mor MK, Tohme FA, et al. Acceptance of Antidepressant Treatment by Patients on Hemodialysis and Their Renal Providers. Clin J Am Soc Nephrol 2017; 12:298.
* Koo JR, Yoon JY, Joo MH, et al. Treatment of depression and effect of antidepression treatment on nutritional status in chronic hemodialysis patients. Am J Med Sci 2005; 329:1.
* Bui LN, Yoon J, Hynes DM. A Reduction in Health Care Expenditures Linked to Mental Health Service Use Among Adults With Chronic Physical Conditions. Psychiatr Serv 2021; 72:766.
* Nagler EV, Webster AC, Vanholder R, Zoccali C. Antidepressants for depression in stage 3-5 chronic kidney disease: a systematic review of pharmacokinetics, efficacy and safety with recommendations by European Renal Best Practice (ERBP). Nephrol Dial Transplant 2012; 27:3736.
* Eyler RF, Unruh ML, Quinn DK, Vilay AM. Psychotherapeutic Agents in End-Stage Renal Disease. Semin Dial 2015; 28:417.
* U.S. Food & Drug Administration. Clarification of dosing and warning recommendations for Celexa. January 5, 2016. https://www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYou/SpecialFeatures/ucm297764.htm (Accessed on January 30, 2018).
* Assimon MM, Brookhart MA, Flythe JE. Comparative Cardiac Safety of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors among Individuals Receiving Maintenance Hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2019; 30:611.
* Friedli K, Guirguis A, Almond M, et al. Sertraline Versus Placebo in Patients with Major Depressive Disorder Undergoing Hemodialysis: A Randomized, Controlled Feasibility Trial. Clin J Am Soc Nephrol 2017; 12:280.
* Andreucci VE, Fissell RB, Bragg-Gresham JL, et al. Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) data on medications in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2004; 44:61.
* Rayner L, Price A, Evans A, et al. Antidepressants for depression in physically ill people. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD007503.
* Taraz M, Khatami MR, Dashti-Khavidaki S, et al. Sertraline decreases serum level of interleukin-6 (IL-6) in hemodialysis patients with depression: results of a randomized double-blind, placebo-controlled clinical trial. Int Immunopharmacol 2013; 17:917.
* Palmer SC, Natale P, Ruospo M, et al. Antidepressants for treating depression in adults with end-stage kidney disease treated with dialysis. Cochrane Database Syst Rev 2016; 2016:CD004541.
* Zhang S, Xu Y, Xia Y. The efficacy and safety of sertraline in maintenance hemodialysis patients with depression: A randomized controlled study. J Affect Disord 2024; 352:60.
* Baumeister H, Hutter N, Bengel J. Psychological and pharmacological interventions for depression in patients with diabetes mellitus and depression. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12:CD008381.
* Natale P, Palmer SC, Ruospo M, et al. Psychosocial interventions for preventing and treating depression in dialysis patients. Cochrane Database Syst Rev 2019; 12:CD004542.
* Duarte PS, Miyazaki MC, Blay SL, Sesso R. Cognitive-behavioral group therapy is an effective treatment for major depression in hemodialysis patients. Kidney Int 2009; 76:414.
* Cukor D, Ver Halen N, Asher DR, et al. Psychosocial intervention improves depression, quality of life, and fluid adherence in hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2014; 25:196.
* Barello S, Anderson G, Acampora M, et al. The effect of psychosocial interventions on depression, anxiety, and quality of life in hemodialysis patients: a systematic review and a meta-analysis. Int Urol Nephrol 2023; 55:897.
* Yu H, Huang M, Tao Y, et al. The effects of exercise training interventions on depression in hemodialysis patients. Front Psychiatry 2023; 14:1321413.
* Tsai SH, Wang MY, Miao NF, et al. CE: original research: The efficacy of a nurse-led breathing training program in reducing depressive symptoms in patients on hemodialysis: a randomized controlled trial. Am J Nurs 2015; 115:24.
* Thomas Z, Novak M, Platas SGT, et al. Brief Mindfulness Meditation for Depression and Anxiety Symptoms in Patients Undergoing Hemodialysis: A Pilot Feasibility Study. Clin J Am Soc Nephrol 2017; 12:2008.
* Lester W. Use and efficacy of complementary therapies in the ESRD patient on dialysis. Nephrol Nurs J 2018; 45:201.Topic 132291 Version 10.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Униполярная депрессия у взрослых — лечение литием]]

  - [[Обзор профилактики и лечения детской депрессии]]